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编号(学号):
广东省中小学生健康检查表
学校名称:入学年份:班级:
学生姓名:性别:民族:
出生日期:年月日
身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭住址:
联系电话:
建表日期:年月日
检测项目形态和生理功能检查
身高(cm)
体重(kg)
血压(mmhg)//////
(收缩压/舒张压)
腰围(cm)
▲
肺活量(ml)
▲
臀围(cm)
▲
建议
医生签名
检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日
检查项目五官检查
裸眼视力左/右左/右左/右左/右左/右左/右
检查左□近视□远视□其他□近视□远视□其他□近视□远视□其他□近视□远视□其他□近视□远视□其他□近视□远视□其他
屈光右□近视□远视□其他□近视□远视□其他□近视□远视□其他□近视□远视□其他□近视□远视□其他□近视□远视□其他
眼弱视
沙眼
色觉
●
口龋齿
++++++
腔牙周
听力左/右左/右左/右左/右左/右左/右
▲
耳
鼻
扁桃体
建议
医生签名
检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日
注:▲为选测项目,以下同
●色觉为小学入学新生必检
检测项目内科检查
心
肺
肝
脾
建议
医生签名
检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日
检查项目外科检查
头部
颈部
胸部
脊椎
四肢
皮肤
男性外生殖器●
建议
医生签名
检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日
注:●男性外生殖器为小学入学新生必检查
检测项目实验室检查
血血红蛋白g/lg/lg/lg/lg/lg/l
常红细胞
规
检白细胞
查
血小板计数
蛔虫卵□阴性□阳性□阴性□阳性□阴性□
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