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SOAP康复治疗记录介绍及书写规范

SOAP(Subjective,Objective,Assessment,Plan)评估记录法是目前国际上最常用以问题为导向的医学记录方法，主要用于培养康复治疗专业学生的临床思维能力、提高学生分析、判断和解决临床康复问题的能力，同时SOAP评估记录法的理念在康复组织工程中也能发挥重要的作用。作为一种治疗记录格式，在美国等西方国家的临床治疗中，是每一位执业治疗师或助理治疗师必备的基本技能。也就是说这不但是应用于康复治疗学生的教育，也应用于临床评估。

SOAP包含4个方面：主观资料(Subjective，S)，客观资料(Objective，O)，评估(Assessment，A)和计划(Plan，P)

(一）主观资料：“S”主要是患者提供的资料，包括患者主诉，一般情况(例如年龄、职业等)、疾病发生发展情况、当前症状、个人病史、家族病史等。主观资料的获得主要通过临床问诊，临床问诊实质是资料的搜集、思考、质疑并整合患者提供的相关信息以得出康复评估和治疗方案的临床推理过程。

临床推理不仅仅是康复治疗学科需要理解的概念，更是需要康复医师和治疗师学习的临床技能。康复医务人员在评估时，需明确以下问题：患者的年龄、性别、从事的职业、什么部位出现症状、如何损伤的、症状程度及持续时间、哪些姿势或动作会加重或减轻症状、是否影响生活自理能力、是否影响到睡眠等。

举例一：患者的年龄。许多疾病是与年龄呈相关性的。例如，不同年龄导致腰痛疾病的种类不同：①小儿和青少年导致腰痛常见疾病为先天性畸形、脊柱侧弯等。②中青年导致腰痛常见疾病为腰肌劳损、腰扭伤、腰椎间盘突出症等。③老年导致腰痛常见疾病为腰椎骨性关节炎、腰椎管狭窄、骨质疏松等。

举例二：患者的职业。不同职业导致疾病的种类不同。例如，不同职业与膝关节疼痛：①跑步运动员导致膝关节疼痛常见疾病为“跑步膝”(即髌骨软骨损伤)。②篮球运动员导致膝关节疼痛常见疾病为“篮球膝”(即髌腱末端病)。

（二）客观资料(Objective，O)是指康复医务人员在康复评估过程中所观察的信息，即主要是通过视诊发现患者的功能障碍与所观察的信息的相关性。检查者在观察患者姿势时，尽量明确以下问题：从前面看，鼻、胸骨剑突和肚脐是否在一条直线上；从侧面看，颞骨外缘、肩峰、髂脊、膝关节和外踝稍前方是否在一条直线上；肢体上否存在畸形；肢体位置是否对等和平衡；是否存在红、肿、热；患者对功能障碍的态度；患者是否愿意活动；患者活动时的表情等。

举例一：肢体是否处于中立位：如从侧面观察腰椎，腰椎呈现前凸，骨盆倾斜角增大，可能存在的肌肉失衡为腰部伸展肌群和屈髋肌群变紧张，腹部肌群与伸髋肌群变松弛。

举例二：肢体位置是否对等和平衡：如从后面观察肩胛骨，两侧肩胛骨下角距离脊柱的距离为不等长，一侧肩胛下角向外旋并远离脊柱中线，可能存在的肌肉失衡为前锯肌、斜方肌下部纤维、菱形肌较对侧薄弱。

（三）评估(Assessment，A)是为了排除或确诊前面根据主观资料和客观资料所做的初步诊断，故这些评估需要系统地进行。若患者的病情是急性的，评估者需要细心。康复医务人员在为患者评估时，需遵循以下原则：一般先做健侧的评估；先做主动活动评估，再做被动活动评估，最后做等长抗阻评估；引起疼痛的活动最后检查；关节活动范围受限的肢体，需仔细加压以体验最末端感觉(Endfeel)等。同时也应注意在评估某个部位或关节时，检查者还需注意此部位或关节的损伤，是否会对完整运动链上的其他关节所造成影响，以及是否发生代偿的变化等。

举例：颈椎病患者的评估主要包含以下方面：①颈椎的主动活动、被动活动和等长抗阻运动。②颈髓神经节检查(C5：屈肘肌群)。③颈椎的特殊检查，如椎间孔压迫试验、上肢张力试验。④反射检查，如Hoffmann试验。⑤日常生活能力评定(activiesofdailyliving，ADL)与功能性评估，如Barthel指数评定、颈椎功能障碍指数(neckdisabilityindex)。

（四）计划(Plan，P)是康复治疗文件记录的最后一个部分。书写内容必须包含：①患者所接受的干预措施（根据所设定的目标不同，总共接受的特殊治疗量也存在差异）；②患者每天或者每周接受治疗的频率；③出院后的干预记录中应包含患者所去的地方和回来治疗的次数。此外，包含的其它内容有：①治疗地点（床边，治疗室，院子里，家中等）；②治疗进程；③为下次评估或再评估所做的计划；④出院计划；⑤患者及其家属的教育（如果可能，家庭训练计划应该保留一份已签名的副本附在记录中）；⑥需要的设备或需要患者自己去购买的设备或用品（出院记录中）；⑦转诊去其它机构，以便提供给患者更好的治疗计划。

SOAP有什么优缺点？

（一）优点：SOAP记录能系统地、简洁地记录患者的主观信息、客观评估结果