肺栓塞的诊断与治疗.ppt

****病因检查寻找PTE的成因和危险因素。对症治疗。*肺血栓栓塞的诊断重视有意义的先兆表现①突然呼吸困难，包括胸闷、气憋；②突然下肢肿胀；③出现胸膜性胸痛；④卧床数日后，下地时呼吸困难；⑤晕厥。*肺栓塞的诊断利用症状组合表现①呼吸困难、胸痛及DVT；②胸膜性胸痛、咯血、发热，反映肺梗死过程，而症状依次出现。③出现循环虚脱症状，说明巨大PTE（无基础心肺疾患）或次巨大PTE（有心肺基础疾病）。*肺栓塞的诊断利用疑诊的5项检查①血气分析异常率约80%，血气正常不能排除本症，它不是主要诊断参数；②心电图异常率约70%左右，在24小时内出现。主要表现有右心室扩张、肺动脉高压及冠状动脉收缩所致的心肌缺血。心电图正常不能排除本症，但可与心肌梗死鉴别。动态观察更有意义；③超声心动图是检查右心室负荷增加的快速、敏感、实用的方法。，如右心室扩张、运动减弱、室间隔运动异常、三尖瓣返流和肺动脉高压。④胸片异常率为近80%，正常不能排除本症，但可排除其他疾病；⑤D-二聚体对诊断本症的敏感性高，特异性仅40%。但如正常，本症可能性极少。综合分析各项检查的检查结果，可有助诊断*肺血栓栓塞的鉴别诊断冠心病、心肌梗塞；肺炎、支气管炎；先天性心脏病、心肌病、肺心病；原发性肺动脉高压；脑血管病；支气管哮喘、支气管扩张、胸膜炎、肺间质病、癫痫病、左房粘液瘤等。*急性肺栓塞危险分层的常用指标?危险分层指标?临床表现休克低血压(收缩压90mmHg，或血压下降超过40mmHg持续15min)?右室功能不全征象超声心动图提示右室扩张、压力超负荷CT提示右室扩张右心导管检查提示右室压力过高脑钠肽(BNP)或N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)升高心肌损伤标志TnI或TnT阳性*急性肺栓塞危险度分层肺栓塞死亡危险休克或低血压右室功能不全心肌损伤推荐治疗高危(15%)+++溶栓或肺动脉血栓摘除术?-++?中危(3%~15%)-+-住院治疗?--+?低危(1%)---早期出院或门诊治疗*基于危险分层的治疗*肺血栓栓塞的治疗一般处理1.严密监护，监测呼吸、心率、血压。静脉压、心电图及动脉血气变化；绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力。2.氧疗、必要时无创或气管插管正压通气。3.适当使用镇静、止痛、镇咳药物。4.抗休克治疗*肺栓塞的治疗抗凝治疗抗凝治疗是本症的基础治疗1.首选药物是肝素或低分子肝素;2.华法令续惯治疗。需监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）、凝血酶元时间（PT）指标。*如何给予抗凝治疗普通肝素：负荷剂量2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg/h持续静脉滴注。在开始治疗最初24小时内需每4小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT)1次，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT1次。监测血小板计数：普通肝素可能会引起血小板减少症(HIT)，若较长时间使用普通肝素，应在第7～10日和14日复查。治疗2周后较少出现血小板减少症。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100×109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。*根据APTT调整普通肝素剂量的方法APTT普通肝素调整剂量35秒(1.2倍正常对照值)静脉注射80IU/kg，然后静脉滴注剂量增加4IU/kg/h35～45秒(1.2～1.5倍正常对照值)静脉注射40IU/kg，然后静脉滴注剂量增加2IU/kg/h46～70秒(1.5～2.3倍正常对照值)无需调整剂量71～90秒(2.3～3.0倍正常对照值)静脉滴注剂量减少2IU/kg/h90秒(3倍正常对照值)停药1小时，然后静脉滴注剂量减少3IU/kg/h*华法林需要长期抗凝应首选华法林。华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而发挥抗凝作用；初始通常与低分子量肝素联合使用，起始剂量为2.5～3.0mg/d，3～4日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.0～3.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。抗凝治疗的时间应因人而异，一般病人3至6个月；合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝；特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导致的APTE需长期抗凝；若为复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，需长期抗凝；肿瘤合并APTE患者抗凝治疗至少6个月，部分病例也需长期抗凝治疗*抗凝禁忌证活