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中汽研汽车检验中心(天津）有限公司使用记录编号：QSOK-0086
名称：检验委托单（合同）第1页共1页
一．检验项目及标准依据
检验项目及标准依据见后面的附录。
委
二．样品情况
样品生产厂家：
样品名称：型号：
托
商标：样品生产日期：
提供检验样品数量：
三．检验进度、地点及协作事项
□有进度要求，请于前完成；
内
□无进度要求，服从试验室安排进行试验。
四．试毕后样品按照下列第种方式处理
1.退还，由委托单位在试毕后天内取回；
容2.退还，由检测机构代为邮寄，所需费用由委托单位承担。
3.不退还，由检测机构按照样品管理有关规定代为处理。
五.检验报告按照下列第种方式处理
1.由委托单位自提；2.由检测机构邮寄，所需费用由检测机构承担。
委托单位检测机构
单位名称：
任务单编号：
通讯地址：
检验费用：
代表：
□应收元
电话：□见结算清单，按实际发生费用结算
传真（或邮箱）：检验部门：
邮编：代表：
委托日期：年月日
检验任务下达日期：年月日
（（签字或盖章或电子确认签字或盖章或电子确认；邮；邮箱箱等）
备注：如寄送报告、发票地址与委托单位地址不同请在此备注栏里注明。
附录：
道路运输车辆达标车型检验项目及依据标准
项目检验科委托及检
检验项目检验依据
代号室代码验次数
00道路运输车辆达标车型总报告（客车、F
货车、乘用车）
JT/T1094-2016
道路运输车辆达标车型配置核查（客
JT/T711-2016K
车）
JT/T325-2018
01道路运输车辆达标车型配置核查（货JT/T1178.1-2018
K
车）
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