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个体诊所监督检查表

被检查单位：单位地址：

主要负责人：联系电话：

检查项目检查内容检查结果备注

一、诊所名称、1、单位名称规范；执业地址与《医疗机构

地址、诊疗活动执业许可证》一致。

是否超出登记范2、必须按照核准登记的诊疗科目开展诊

围疗活动，（要求记录审批的诊疗科目）。

3、执业医师的类别与诊疗科目是否一致。

二、人员资质1、诊所负责人本人及聘用的医师必须具有

《医师资格证书》、《医师执业证书》（包

括姓名、性别、年龄、执业地点、类别、

范围，并提供执业证书复印件）。

2、是否聘用非卫生技术人员执业。

三、房屋建设1、建筑面积不少于60平方米。

2、至少设有诊室、治疗室、处置室。

3、每室独立且符合卫生学布局及流程。

四、设备配备1、基本设备：诊桌、诊椅、方盘、纱布

罐、诊察凳、听诊器、血压计、体温表、

压舌板、药品柜、紫外线消毒灯、污物

桶、高压灭菌设备、处置台。

2、急救设备：氧气瓶（袋）、开口器、牙

垫、口腔通气道、人工呼吸器。

五、门面装饰室外按照卫生行政部门核定的名称、执业

科别，制作风格统一、内容规范的个体诊

所招牌和灯箱标示。

六、药品管理具有与开展业务相适用的常用药品和急救

药品，建立严格规范的购进验收登记制

度，药品存放整齐无污染

七、医疗文书1、配有统一格式的门诊日志、出诊登记

本、门诊病历、处方。

2、门诊日志登记齐全，书写规范。

3、出诊登记本登记齐全，书写规范。

4、门诊病历记录规范，并由患者保管。

5、处方按《处方管理办法》规范书写。

八、消毒隔离制治疗室清洁区、污染区设臵符合要求，由

度流水洗手设施，有紫外线消毒登记。一次

性医疗用品用后毁型符合要求，并认真登

记。

九、医疗垃圾1、有医疗废物处置登记本。

2、医疗废物处置登记本记录齐全，有转

移交接单，书写规范。

3、医疗废物保管符合要求。

十、规章制度具有国家统一规定的各项规章制度和技术

操作规范，制定诊所人员岗位职责。

检查人员意见检查人员签名：

年月日