开挖、基坑作业许可票(范本).docxVIP

附件1： 开挖、基坑作业许可票 NO：

基

申请作业单位

作业班组

作业地点

本

信息

作业人/作业负责人申请

作业人数

作业内容

作业期限

（7天有效）

从 年 月 日 时至 年 月 日 时

图示

开挖区域示意图

（对开挖区域尺寸、周边构筑物、地下管线等特殊及重要部位进行标注）图示

书面核查

是否涉及到超过一定规模的危险性较大的分部分项工程： 是□ 否□

注：开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。根据不同的地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程根据实际情况进行升级管控。

作业基本信息符合要求，确定许可证期限 □放坡和支护技术措施符合《建筑施工土石方工程安全技术规

涉及其他作业办理相应作业许可证 范JGJ180-2009》标准的要求

作业人员持有施工证、特种作业证 □通信、高压供电、低压供电、给排水设施等必威体育精装版布置情况

检查作业交叉施工是否协调到位 □首次作业及作业条件变化时进行风险分析，并制定安全措施

设备有年检合格证，操作人员有特种机械操作证 □根据作业方案及风险分析编制应急预案，救援物资配备到位

开挖、基坑施工作业方案审批是否完成

现场核查

人 ?环

对作业人员进行安全技术交底 □检查周围情况，确认地下设施的明显标志，作业点上方是否

个人防护用品符合要求，配置齐全到位（安全帽、安全带等）有架空线路

机 □对挖掘作业危及邻近的房屋、墙壁、道路或其他结构物，必

作业前对机械设备进行检查，要求设备的照明、信号、报警须使用支撑系统或其他保护措施

装置、各系统管路、操纵、制动等齐全有效 □挖掘深度大于1.2m时，应在横向长度不大于7m的距离内提

机械设备距开挖面距离不得小于2m 供梯子、台阶或坡道等，用于安全进出

料 □基坑、基槽周边（距开挖边缘1m）应以实体围栏划定警戒区

对土壤类型进行确认，决定坑或沟的斜坡、支撑或台阶类型域，在醒目位置挂警示标志

挖出物或其他物料至少应距坑、沟槽边沿1m，堆积高度不□雷雨天气必须停止挖掘作业

得超过1.5m，坡度不大于45度，不得堵塞上下通道 □雨后复工时，检查挖掘现场和排水设备的正确使用，检查土

法 壁稳定和支撑牢固情况。发现问题，及时采取措施，防止坍塌

挖掘深度6m，应设置斜坡和台阶、支撑和挡板等保护系统□现场有积水或正在积水，不得进行挖掘作业。应采用导流渠，

挖掘深度6m，应由有资质的专业人员设计保护系统 构筑堤防或其他适当的排水措施

审批

施工单位作业人或负责人申请/签字/日期：

施工单位安全专职人员审核签字/日期：（由监理批准）

监理单位总监/总代/监理工程师审批签字/日期：

监

督

专业工程师/安全工程师/经理/总指挥签字/日期：

（注：涉及超过一定规模的危大工程签字）

关闭

工作结束，正常关闭□违反以下要求停止作业：

所有暴露后的地下设施都应尽快予以确认，不能辨识时，应?人员禁止在坑、沟槽内休息，不得在挖掘设备回转半径内走立即停止作业，报告施工分部作业许可审批人，采取相应的安动、停留，有设备在靠近坑洞边缘工作时，人员切不可留在坑内全保护措施后，方可重新作业 □机械设备距开挖面距离不得小于2m

放坡和支护技术措施是否符合《建筑施工土石方工程安全技□作业期间作业负责人全程监护，定时与作业人员联络

术规范JGJ180-2009》标准要求

施工单位作业人

签字

姓名

日期

?

将许可票送回安全

部门

附录：图示（根据实际情况）