参考学习资料能源附件2 自愿放弃参加杨凌示范区2017年度大学生城镇居民医疗保险申请.docx

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附件二：

自愿放弃参加杨凌示范区

2017年度大学生城镇居民医疗保险申请

本人是学院学生，学号，身份证号电话现确认已了解杨凌示范区大学生城镇居民医疗保险相关政策，但因本人基于如下因素：

A、已参加省（直辖市）市（区）城镇职工医疗保险并缴费正常。

B、已参加省（直辖市）市（区）

城镇居民医疗基本医疗保险或新型合作医疗保险并缴费正常。

1、已参加城镇职工医保的学生由各学院统一提供在职证明。

2、已参加其他类型医保的学生提供2017年参保缴费发票复印件或参保地医疗保险（新型合作医疗）经办部门开具的参保证明等。

特声明如下：本人自愿放弃参加杨凌示范区大学生城镇居民医疗保险，在放弃参保期间如发生医疗费用由本人承担。

本人签字：日期：

学院负责人签字：校医保办印章：

学院盖章：

该用户很懒，什么也没介绍

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