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临床路径管理制度

一、总则:根据卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》及《临床路

径管理试点工作方案》等文件精神，为保障我院临床路径管理试点工

作顺利实施，结合我院临床路径试点工作方案和医疗工作实际情况，

制定本院临床路径管理制度。

二、组织管理:医院根据卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》，在

医院层面成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，在临床

科室层面成立临床路径实施小组，并设立个案管理员。

1、临床路径管理委员会由书记、院长、担任委员，分管副院长担任

副主任委员，相关职能科室负责人、实施科室科主任及相关辅助科室

负责人担任委员。委员会主要职责为

(1)制定我院临床路径开发与实施的规划和相关制度。

(2)协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。

(3)确定实施临床路径的病种。

(4)审核临床路径文本。

(5)组织临床路径相关的培训。

(6)审核临床路径的评价结果与改进措施。

2、临床路径指导评价小组由分管副院长担任组长、医务科科长、护

理部主任担任副组长，相关职能科室负责人及临床专家担任组员。指

导评价小组主要职责为

(1)对临床路径的开发、实施进行技术指导。

(2)制定临床路径的评价指标和评价程序。

(3)对临床路径的实施效果进行评价和分析。

(4)根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

3、临床路径实施小组由科主任担任组长，相关医疗、护理人员任成

员的。实施小组主要职责为:

(1)负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。

(2)负责提出可行的临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务

等部门共同制定临床路径的文本。

(3)结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。

(4)参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际

情况对医疗资源进行合理调整。

4、个案管理员由副主任医师以上技术职称医师(个别科室可由主治医

师)担任，主要职责为:

(1)负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络。

(2)牵头临床路径文本的起草，指导经治医师分析变异情况。

(3)指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通。

(4)根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床

路径修订的建议，并向实施小组报告。

三、临床路径管理实施流程：

1、试点病种的选择:各实施科室结合本科室实际情况在卫生部试点病

种范围内选择合适的病种作为试点病种。选择时重点考虑常见病、多

发病;治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病

诊疗过程中变异相对较少的病种。

2、临床路径文本的制定:实施科室可根据选择开展临床路径的病种，

结合卫生部公布的临床路径标准组织制定相应的临床路径文本，以使

推行的路径标准符合我院实际，具有可操作性，但科室制定的标准不

应低于卫生部标准。科室制定的临床路径文本报医务科审核备案后试

行。

3、临床路径文本的试行:试行前，科室临床路径实施小组应组织对相

关医护人员进行临床路径知识培训，培训内容应包括推行临床路径的

目的与意义、病例纳入路径标准、诊疗过程注意事项、退出路径的标

准及变异的情形、病历资料信息汇总、管理等内容。试行期间，个案

管理管理员应认真收集、分析相关评价数据，并根据临床路径试点工

作方案开展分析、评价工作。经治医师应严格按照路径标准实施诊疗

行为，并会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化。

对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。各服务项目完成后，

执行(负责)人应在相应的签名栏签名。

4、临床路径文本的修订:实施科室应及时对临床路径文本的试行情况

进行分析总结，经科室临床路径实施小组讨论后可对路径文本进行修

订，填写临床路径文本审核表并注明修订依据。修订后的文本经医务

科审核，必要时提交医院临床路径指导评价小组审核批准后可在科内

组织实施。

5、护理部配合试点科室做好相关病人的宣教工作，并结合试点情况

适时开展实施护理版临床路径试点。

6、信息科负责临床路径与电子系统的整合工作，各临床科室将本科

室实施病种临床路径标准文本交信息科制作模板。医务科将选择2-3

个试点科室参与系统开发与改进工作。

7、医务科负责临床路径管理的考核与反馈。