父母统筹医疗申请表.docx

佛山市禅城区教育系统供养父母统筹医疗申请表

单位：

申请人

申请人父或母

姓名 性别 出生日期 户口地址 身份证号

申

同意申请人父 参加统筹医疗

请

母

人

单

位 审核人（签名） 单位盖章意

见 年 月 日

同志是我居委会居民，无任何申请经济收入，无工作单位，属申请人供养，情人居况属实。

委会

意见 审核人（签名） 居委会盖章

年 月 日

教同意参加家属统筹医疗。育

教

同意

参加家属统筹医疗。

育

公医

局

办审

审

核

核

意

审核人（签名）

单位盖章

意

见

见

年 月

日

审核人（签名） 单位盖章

年 月 日

申请人父亲或母亲身份证复印件粘贴

说明：一、参加统筹医疗条件

1、必须是区财政全额拔款的在编干部、职工直系亲属

2、男性满60周岁以上，女性满55周岁以上

3、户口、居住均属禅城区（与申请人同一户口），无工作单位、无任何经济收入，属在编工作人员供养

4、单位领导审核并同意参加

5、父母双亲只限一人参加，中途不得顶替，更换

二、申请人必须每月5日之前将申请表交公医办审批同意方能在当月起享受统筹医疗，6日以后交申请表并经公医办确认只能从下月起享受统筹医疗。

三、申请表一式两份，交申请表时需带户口本、身份证原件核实。

申请人户口本复印件粘贴处

申请人父亲或母亲户口本复印件粘贴处

申请人（签名）：

年 月 日