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护理团体标准4住院患者身体约束护理

由中华护理学会2019-11-10发布，2020-01-01实施的中华护理学会团体标准T/CNAS04—2019《住院患者身体约束护理》，已经开始实施了。本标准由中华护理学会提出并归口，按照GB/T1.1—2009给出的规则起草，标准规定了住院患者身体约束的基本要求、约束评估、约束实施和约束解除等四大块。

下面，就T/CNAS04标准进行解读。

《住院患者身体约束护理》的适用范围有哪些？

本标准适用于各级各类医院的注册护士，其他医疗机构可参照执行。

《住院患者身体约束护理》的主要内容有哪些？

本标准之重点，主要为基本要求、约束评估、约束实施和约束解除等四大块内容。

实施约束护理应遵循哪些原则？

住院患者身体约束护理有以下基本要求：

1应遵循最小化约束原则，当约束替代措施无效时实施约束。

2应遵循患者有利原则，保护患者隐私及安全，对患者提供心理支持。

3约束过程中应动态评估，医护患三方应及时沟通，调整约束决策。

实施约束护理前要进行哪些评估？

1应评估患者是否需要约束？

评估内容主要包括意识状态、肌力、行为、治疗/设备等四个方面。

A1意识状态

评估内容

运动能力

评分

6分按吩咐运动

5分对疼痛刺激产生定位反应

4分对疼痛刺激产生屈曲反应

3分异常屈曲(去皮层状态)

2分异常伸展(去脑状态)

1分无反应

语言能力

5分正常交谈

4分胡言乱语

3分只能说出单词(不适当的)

2分只能发音

1分不能发音

睁眼能力

4分自发睁眼

3分能通过语言吩咐睁眼

2分通过疼痛刺激睁眼

1分不能睁眼

注：总分15分：正常清醒；12~14分：轻度意识障碍；9~11分：中度意识障碍；4~8分：昏迷；3分：深昏迷

A2.肌力0级：肌肉无任何收缩，完全瘫痪1级：肌肉轻微收缩，但不能产生动作2级：肢体收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起3级：肢体能对抗重力抬离床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能做对抗外界阻力的运动，但未达到正常5级：肌力正常，运动自如注：肌无力指肌力分级≤３级

A3.行为

有攻击性（+4分）：有暴力行为非常躁动（+3分）：试图拔出管道躁动焦虑（+2分）：身体剧烈移动，无法配合治疗不安焦虑（+1分）：焦虑紧张但身体轻微移动清醒平静（0分）：清醒自然状态昏昏欲睡（-1分）：没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒轻度镇静（-2分）：无法维持清醒超过十秒中度镇静（-3分）：对声音有反应重度镇静（-4分）：对身体刺激有反应昏迷（-5分）：对声音及身体刺激都无反应

A4、治疗/设备

治疗/设备类型

内容

支持生命的治疗

/设备

颅内压监测或留置脑室引流管、胸腔导管、T管、耻骨上导尿管(膀胱造瘘),气管插管/切开导管、机械通气，三腔二囊管，肺动脉导管、临时起搏器、主动脉球囊反搏，动脉导管、体外膜肺氧合管路、连续肾脏替代治疗管路、脉搏指数连续心排量监测导管、中心静脉导管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物(血管活性药物)等

非支持生命的治

疗/设备

留置普通引流管、直肠造瘘袋/肛管、胃造口引流管，氧气面罩或鼻导管、监护导联、脉搏血氧仪、血压袖带，鼻胃管、气囊导尿管，外周静胶置简等

2应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容，共同决策并签署知情同意书。紧急情况下，可先实施约束，再行告知。

3应根据评估结果和医嘱，选择约束方式和用具。

约束方式和用具的选择

患者情况

约束方式

约束用具

患者有抓伤、自行拔管等行为

上肢约束

约束带、约束手套

患者躁动、有攻击性行为

四肢约束

约束带

患者使用支持生命的治疗/设备、且有躁动和攻击性行为

同时行四肢和躯体约

束，禁止约束头、颈部

约束带、约束衣、

实施约束护理有哪些管理细则？

1约束时应执行查对制度，并进行身份识别。

2约束用具的使用应遵循产品使用说明。

3保持约束肢体的功能位及一定活动度，约束用具松紧度以能容纳1～2横指为宜，约束部位应给予皮肤保护。

4约束用具应固定在患者不可及处，不应固定于可移动物体上。

5约束中宜使用床档，病床制动并降至最低位。

6应动态观察患者约束松紧度、局部皮肤颜色、温度、感觉、局部血运等情况。一旦出现并发症，及时通知医师。

7记录约束的原因、部位、用具、执行时间、实施者等。

什么情况下可以解除约束？

1以下情况可解除约束，也就是约束解除的指征：a）患者意识清楚，情绪稳定，精神或定向力恢复正常，可配合治疗及护理，无攻击、拔管行为或倾向；b）患者深度镇静状态、昏迷、肌无力；c）支持生命的治疗/设备已终止；d）可使用约束替代措施。

2如多部位约束，宜根据患者情况逐一解除并记录。

住院患者约束护理有哪些感控要求？

约束用具应专人专用，一次性约束用具使用后应按医疗废物处理，重复使用的约束用具使用后应按产品说明书处理，并符合WS/T367要求。