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诊疗实训——病理书写黄疸问诊专题知识专家讲座第1页

情景问诊黄疸问诊专题知识专家讲座第2页

医：你好，我叫，是这里消化科医生。现在我需要先解一下你病情。首先核实一下你名字。患：我叫医：好，你多大年纪啦？患：65岁。医：那么，能不能讲一下都有什么不舒适？患：肚子疼，疼了很久了，前两天吃完饭后更疼了，还有些发烧。助：（量体温）医：肚子啊，你指是哪里？患：就这个地方（用手指右上腹）。医：有多久了？患：应该有三十多年了吧。医：三十多年了啊。这三十多年一直都疼吗？患：也不是，就是饭后会疼。黄疸问诊专题知识专家讲座第3页

医：食欲怎么样？患：吃不多。医：那好，你以为这疼像什么？患：主要就是隐隐约约疼。医：嗯，疼厉害么？患：还是能够忍受。医：疼痛会连续多久啊？患：疼一段时间就不疼了。医：一段时间是多久？患：大约几个小时吧。医：你刚说是这个地方（手指右上腹），还有没有别地方疼？患：没有。黄疸问诊专题知识专家讲座第4页

医：那还有其它不舒适地方吗？患：没有。医：你有没有在吃什么药？患：没有。医：有没有得过肝炎或别传染病之类？患：没有医：那有做过什么手术么？患：没有医：有对什么药品过敏吗？患：没有医：那我们来系统回顾一下，呼吸时候，喉咙或者胸不会不会有什么不舒适？患：感冒时候咳嗽，流鼻涕。好了也就没事了。黄疸问诊专题知识专家讲座第5页

医：那有没有心悸，头晕，头疼。患：头晕头痛没有，走路走多了会有点心悸。医：大小便正常吗？患：正常。医：好，现在我对你现在和曾经病已经有深入了解了。因为疾病和个人生活还是相关系，所以我想了解一下。假如有包括隐私你能够不回答。你出身地和之后到过什么地方？患：我一直都在福州生活。医：有没有患过其它疾病。患：没有。医：你抽烟抽吗？属：不抽。医：会比较爱喝酒么？属：在家偶然会喝一点。黄疸问诊专题知识专家讲座第6页

医：好。那么现在我想了解一下，你家里情况，因为有些病和家族是相关系，能够简单和我说一说你妻子和儿女情况吗？患：我妻子跟孩子身体都挺好，没什么疾病。医：好，亲戚什么有没这么情况？属：没有吧，我也不是很清楚。医：嗯，我已经了解了你现在情况了。我给你深入做一下体检，然后安排你做下相关检测能够么？患/属：好。黄疸问诊专题知识专家讲座第7页

案例分析黄疸问诊专题知识专家讲座第8页

案例某某男65岁于年12月18日来我院就诊主诉：重复右上腹闷痛30多年，再发伴发烧3天现病史：患者30多年重复出现右上腹闷痛不适，多于饮酒后发作，有时可伴发烧，最高为38.5℃，不伴畏冷，寒战。入院前3天，因饱餐后上述症状再发，症状如前。既往史：否定糖尿病、冠心病、甲亢、消化道疾病等病史；否定外伤、手术史；否定药品、食物过敏史。黄疸问诊专题知识专家讲座第9页

体格检验：T39.2℃，P86次/分，R22次/分，BP145/80mmHg,巩膜黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率90次/分，律齐。腹部稍担心，右上腹轻压痛，肝脾肋下未触及。右肋下可触及胆囊，触痛显著，Murphy征阳性。移动性浊音阴性，提醒无腹腔积液。其它未见阳性征。分析：患者体温升高，存在发烧，提醒炎症存在。巩膜稍黄染，提醒黄疸。右上腹轻压痛，与主诉症状相一致。右肋下可触及胆囊，触痛显著，Murphy征阳性，提醒胆囊肿大，存在炎症。黄疸问诊专题知识专家讲座第10页

试验室检验：血常规检验：白细胞10.9×109/L，中性粒细胞89％。肝功效检测：总胆红素72.0umol/L，直接胆红素48.2umol/L，间接胆红素23.8umol/L。腹部B超：左右肝内胆管扩张，直径均大于10mm，胆总管下段可见一强回声光团，约1.2cm×0.8cm大小，胆囊体部可见多个沙砾样强回声光团，最大2.2cm×1.6cm，可随体位摆动，囊壁增厚，肝内胆道未见显著回声。黄疸问诊专题知识专家讲座第11页

初步诊疗慢性胆囊炎，胆石症急性发作。黄疸问诊专题知识专家讲座第12页

诊疗依据1、患者重复右上腹闷痛，多于饮酒后发作，此次饱餐后发作，有发烧，腹痛，黄疸三联征。2、体查：皮肤黏膜黄染，Murphy征阳性。3、白细胞总数及中性粒细胞百分比增高，肝功效检验显示胆红素升高，以直接胆红素升高为主。4、B超：胆总管内见强回声团。黄疸问诊专题知识专家讲座第13页

判别诊疗1、冠心病多为心前区，左胸部压榨性疼痛，可放射至左肩，左臂，服用扩冠脉类药品有效，心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白有利于诊疗。2、肾绞痛始发于腰或肋腹部，可向股内侧或外生殖器放射，伴血尿，无发烧，肾区扣痛，腹平片多可见泌尿系结石。3、肠绞痛以脐周为主，机械性肠梗阻可有消化道症状，腹平片可见液平