循证医学及其证据检索.pptx

第五讲循证医学及其证据检索;序言;5.1循证医学概述;;准确了解循证医学证据是实施EBM关键;二、临床医师专业技能与经验是实践循证医学必备条件

医生个人临床专业知识：应用临床技能和经验对病人疾病状态、诊疗、干预办法利弊及患者价值观、期望快速作出判断能力。

;三、充分考虑患者期望或选择是实践循证医学关键原因

病人选择与意愿：在临床决议中，患者对本身疾病情况关心程度、期望和对诊疗、治疗办法选择。

;循证医学是遵照最正确科学依据医学实践过程

——三个方面有机结合;临床实践／试验与传统理论／认识不一致现象使人们意识到，需要有新理论和标准指导临床研究和临床实践。

例1：

从1950s起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常首选药。

陈敏章主编《中华内科学－上》人民卫生出版社1999版第947-5页

张继平主编临床内科学天津科学技术出版社1999版第1376页

从1960s-1990s9项8745人随机对照试验研究结果证实，该治疗无效甚至可能是有害。

;例2:对Ic类抗心律失常药品氟卡尼（Flecainide）认识转变

1975年，氟卡尼被合成，基础研究显示它主要作用机制是抑制心脏传导系统和心室肌传导，减慢心房和心室自律性。短期临床试验结果表明，氟卡尼能够抑制80%室性早搏和90％室性心动过速，在Ic类抗心律失常药品中其抗室性心律失常效果最好。1987年美国FDA同意氟卡尼应用于临床。

然而1989年，CAST研究（CASTInvestigators.1989）公布了以英卡尼和氟卡尼治疗心肌梗死后室性心律失常长久随访结果，治疗18个月中，氟卡尼治疗组患者死亡率是抚慰剂组2倍。这么在FDA同意上市至CAST结果公布前，在美国预计约有上万人死于该药引发副作用。

CAST试验结果证据否定了当初共识和推论，从根本上改变了对冠心病患者室性心律失常处理对策。

;启示：

一些医学研究结果与医生原有认识不完全一样。经验是不可靠。

医学干预，不论新旧，都应接收严格科学评定。

全部医学干预都应基于严格研究证据之上。

应停顿使用无效干预办法，预防新无效办法引入医学实践。

;5.1.3传统医学与循证医学差异;5.2循???医学思维产生与变迁(P192);（1）古希腊Hippocrates（B.C460－370年）就提出：不但要依靠合理理论，还要依靠综合推理经验。并首次将观察性试验引入医学领域。

（2）东汉张仲景“方证对应、药证对应”理论，使临床辩证有章可循，疗效判定有据可依，蕴含了深刻循证医学思维模式。

（3）人体药品试验可看作EBM思想萌芽。

阿拉伯医师Avicenna（公元980－1037年）在其著述中提出，动物试验结果并不能证实在人体内效果。指出：药品应该在无并发症病人中进行评价，并与药品动物试验结果比较，进行重复性研究。

宋代苏颂《本草图经》：经过人体试验验证人参效果。

;（4）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其它干预治疗坏血病疗效，与他同时代研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。

（5）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡一项大型对照试验，评价放血疗法效果。这是迄今为止相关采取交替法产生对照组最早记载之一。

（6）1898年，丹麦医师Fibiger经过半随机对照试验验证血清治疗白喉效果。

…………;5.2.3经验在传统医学实践中泛滥;1989年一项震惊整个医学界研究;5.2.4再次提出循证要求;5.2.4再次提出循证要求;一、英国医师ArchieCochrane

1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthService，疗效与效益，健康服务中随想》中明确提出：“因为资源终将有限，所以应该使用已被恰当证实有显著效果医疗保健办法”，“应用随机对照试验证据之所以主要，是因为它比其它任何证据更为可靠。”

1979年，深入提出“应依据特定病种/疗法，将全部相关RCT联合起来进行综合分析，并伴随新临床试验出现不停更新，方便得出更为可靠结论。”

1987年，Cochrane等依据妊娠与分娩RCT结果撰写系统评价，必定了糖皮质激素治疗有早产倾向母亲有效，仅此一举，降低了欧洲新生儿死亡率30-50%，从而成为RCT和SR应用方面一个真正里程碑，并指出其它专业也应遵照这种方法。;二、加拿大DavidSackett教授

1980年代早期，将临床流行病学方法和原理用于指导临床实践，在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心学习”（PBL）课程培训，探索基于临床问题研究，以提升临床疗效，为循