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病例资料患者男52岁因胸痛一天再发加重2小时入科,诊断为急性广泛前壁心肌梗死,入科时患者诉胸闷,呼吸困难,HR128次/分,BP60/40mmHg,反复给予多巴胺、肾上腺素静脉推注并上调泵走剂量,血定安扩容等治疗,血压仍不能维持,逐渐下降,急行床边超声提示心包腔中量积液。接下来………1
心包穿刺ccu2
心包的作用1固定心脏于胸腔内2减少心脏活动时与周围组织的摩擦3防止邻近脏器疾病如炎症等波及心脏4防止过多或过少的血液流入心脏,调节心室的压力、容积等3
心包积液
正常心包内液体量:25-35ml。(润滑作用以减少心脏脏层与壁层的摩擦)心包液量大于50ml为心包积液。对血液循环的影响取决于:心包积液容量,性质,积聚的速度,心包韧性和心肌功能。(1心包积液速度,快速积液,积液量相对较少(100-250ml)也可引起心包填塞。2积液量,积液增加速度缓慢,积液大于1000ml可不发生心包填塞。)4
心脏功能受损心包积液↑压力↑心室舒张期充盈障碍舒张末期容量↓每搏量↓动脉压↓,冠状A受压冠脉血流↓心肌供血不足心输出量↓血压↓↓5
心包填塞--临床表现
1呼吸困难,端坐呼吸或前倾坐位,严重者出现烦躁不安。2血压下降,收缩压低于90mmHg,脉压差小于20mmHg,尿量少于0.5ml/kg/h3心率逐渐增快,奇脉,出现心律失常。4奇脉:吸气时挠动脉搏动减弱或消失。5颈静脉怒张,中心静脉压升高.6
心包填塞--辅助检查超声检查心包积液时显示心包腔内有无回声区心电图检查ST段非特异性抬高,出现P、QRS、T电交替x线检查心影向两侧增大,心影随体位而异7
心包填塞--治疗1扩充血容量,改善血流动力学。2降低心包腔内压力。行心包切开术,心包穿刺术迅速排出积液。8
心包穿刺定义适应症禁忌症穿刺配合护理要点9
定义用针头或导管经皮心包穿刺,将心包腔内异常积液抽吸或引流出,以迅速缓解心包填塞或获取心包积液,达到治疗或临床诊断的操作方法。10
适应证1心包炎伴积液需确定病因者。2心包腔注射药物进行治疗者。3炎性或脓性心包积液需反复冲洗者。4大量积液有心包填塞症状者。5突发的心脏破裂急行抢救时11
禁忌证1出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证2拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者3烦躁不安,配合不良者12
穿刺导管选择猪尾导管:心包填塞紧急抢救时优点1导管硬度高便于掌握力度2导管前段卷曲不易损伤心肌3导管前段卷曲可减少贴壁缺点1管腔小且长易发生凝血堵管.2导管不易固定.不便于长时间留置13
穿刺导管的选择深静脉置管:多用于慢性心包填塞优点1易于固定,可较长时间保留2管腔粗不易发生堵管缺点:对术者要求高,穿刺过程中易损伤心肌14
用物准备治疗车1上层:锁穿包、利多卡因、活力碘、肝素盐水下层:刀片、缝线、10注射器、50注射器*2治疗车2上层:中单下层:纱布、口罩、帽子、无菌手套,猪尾导管、长导丝、6F鞘管量杯放于床尾15
用物准备16
用物准备17
用物准备18
穿刺部位1胸骨下穿刺
2心前区穿刺19
穿刺部位---胸骨下穿刺
取左侧肋弓角作为胸骨下穿刺点,穿刺针与腹壁角度为30-45度,针刺向上、后、内,达心包腔底部;针头边进边吸,至吸出液体时即停止前进。20
穿刺部位---心前区穿刺
于左侧第5肋间隙,心浊音左缘向内1-2cm处,沿第6肋上缘向内向后指向脊柱进针。21
穿刺护理1向病人解释穿刺目的、意义注意事项,解除紧张心理,以利配合穿刺。
2病人有咳嗽或过度紧张者,可给予镇咳剂及镇静剂。
3协助病人取合适卧位。协助医生严格消毒皮肤。4打开穿刺包,配合医生穿刺,拔出针头后局部用纱布敷盖,胶布固定。22
穿刺护理5穿刺中注意观察病人的呼吸、面色、心电示波等情况,如有异常,立即提示医生并协助紧急处理。
6穿刺完毕,安置病人卧床休息,整理用物,记录抽出液量并观察颜色、性质,标本及时送检。23
配合步骤第一人*协助打开锁穿包*倒活力碘,肝素盐水*投注射器10ml,50ml刀片,缝线*据开利多卡因协助抽吸*投6F鞘管,无菌纱布*根据病情即时用药,记录第二人*协助患者摆体位暴露穿刺点.*协助开中单包及打开铺放.
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