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肝移植患者围术期血液管理专家共识

前言终末期肝病是各种慢性或急性肝脏疾病发展的失代偿阶段，主要病因有病毒性肝炎、酒精性肝硬化、胆汁淤积、药物化学毒物、免疫疾病等。全世界每年有100余万患者死于肝病，大约1/3发生在中国，并且主要为乙肝病毒性肝炎引起的肝硬化。肝移植术是治疗终末期肝病的重要手段，手术的复杂性以及终末期肝病患者特殊的病理生理改变常常会引起术中大量的出血与输血，影响患者的预后及远期生存率，因此我们需不断优化肝移植患者围术期血液管理策略。

肝移植术简介临床上常采用的有经典式肝移植术和背驼式肝移植。经典式肝移植术即供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原肝部位。背驼式肝移植即切除病肝时保留受体的肝后下腔静脉，将供肝的肝上下腔静脉与受体的三支肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口相吻合，或供受体肝后下腔静脉行侧侧吻合，重建肝脏的血液流出道，同时结扎供肝的肝后下腔静脉。其优点是血液动力学稳定，对内环境的干扰小。

肝移植术简介

肝移植术简介肝移植术的分期包括病肝切除期（无肝前期）、无肝期、新肝再灌注期三个阶段，其特点如下：

肝移植术中出血危险因素（一）病史及病情1.患者自身疾病种类、既往史、手术方式、受体和供体年龄、手术操作以及术中麻醉管理。2.大量出血的McKlusky风险指数包括：年龄40岁，血红蛋白100g/L；国际标准化比值（INR）2.0；血小板计数70x109/L；肌酐120μmol/L（女性，肌酐100μmol/L）；白蛋白24g/L以及2次肝移植手术。

肝移植术中出血危险因素3.?肝脏功能MELD评分高于25分出血风险增加需要警惕。4.?门静脉高压手术区常存在静脉曲张，术中意外损伤可能引起出血量增加，甚至难以控制的大出血。5.?输血8U独立危险因素包括冷缺血时间、血小板、血红蛋白和既往病史。研究表明，术中输注红细胞量与患者术前血红蛋白、直接胆红素、总胆红素、凝血酶时间和活化部分凝血酶时间相关。

肝移植术中出血危险因素

肝移植术中出血危险因素（二）疾病种类通过分析132例不同基础疾病的患者术中血液成分输注情况，可见不同基础疾病组中，肝炎后肝硬化组患者的红细胞输注量。结果表明，肝炎后肝硬化患者输注血制品显著高于其他肝硬化的类型。

肝移植术中出血危险因素（三）手术因素

肝移植术中出血危险因素（四）凝血功能改变肝脏是大多数凝血因子(II、V、Ⅶ、Ⅸ、Ⅻ因子、纤维蛋白原、纤维蛋白溶酶原)和抑制性蛋白质(α-2抗纤维蛋白溶酶、抗凝血酶、蛋白C、蛋白S等)主要合成场所。肝功能衰竭导致凝血变化的机制很复杂，主要与凝血因子水平降低和质量上的缺陷有关，还表现为纤维蛋白原溶解加速，特别在合并败血症或循环衰竭时。

肝移植术中出血危险因素

肝移植术中出血危险因素肝移植术中凝血功能的变化：（1）?无肝前期主要来源于终末期肝病患者肝脏本身功能处于失代偿期；（2）?无肝期主要因为肝脏彻底失去功能且受到体内毒素影响；（3）?新肝期主要因为凝血异常因素进一步加重以及肝素影响；（4）?术后存在肝动脉血栓形成的风险。

肝移植术中出血危险因素（五）?综合因素

血液管理策略（一）异体输血的不良影响肝移植不良转归的主要因素包括输注红细胞、血浆和血小板，输血可增加围术期的发病率和病死率，尤其针对手术复杂的危重患者，术中大量输血可造成血流动力学失衡，不利于重要脏器的灌注。研究表明，输注异体血或血液制品与肝移植术后短期和长期并发症呈正相关，包括术后肾损伤、感染、排斥反应等。研究显示，输血是影响肝移植受者住院时间和生存率最重要的危险因素。术中大量输血可能会影响肝脏移植后的功能恢复，且容易并发感染、降低术后生存率等。

血液管理策略（二）再认识肝移植患者凝血改变肝移植患者围术期凝血功能会发生诸多明显改变，包括VWF和Ⅷ因子、tPA、NO和前列环素水平升高，肝病相关的血小板数量减少和功能缺陷，促进和抑制凝血因子水平、纤维蛋白原和纤溶抑制剂、ADAMTS水平降低等。此外，肝硬化和肝癌患者发生门静脉血栓的风险较高。

血液管理策略内源性凝血酶生成能力试验结果表明，肝硬化患者促凝血因子的减少通过抗凝因子的减少而代偿，因此凝血平衡没有改变。肝硬化患者的高凝状态主要由于Ⅷ因子水平升高和蛋白C的下降，这是肝硬化患者的典型改变。因此，肝硬化患者凝血功能的特点是动态不稳定的平衡，但当发生感染、肾功能损伤、肝癌等临床事件时，这种脆弱的平衡可被打破继而出现血栓或出血。

血液管理策略（三）凝血功能评估传统的检测方法包括：①?血管壁和血管内皮细胞检测，如：出血时间（BT）、血浆内皮素-1（ET-1）；②?血小板的检测，如：血小板计数、血小板黏附试验（PadT）、血小板聚集试验（PagT）；③?凝血系统检测，如：血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间