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护士变更注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
本表供申请护士变更注册使用。
用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。
表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
申请人情况
姓
姓
名
性
别
民
族
出生日期
年
月
日
国
籍
身份证号
毕业学校所学专业
学
制
学
历
学
位
健康状况
毕业时间
年
月
日
护士执业证书编号
专业学习经历
申请人原工作单位情况
原工作单位名称
单位行政区划
省(自治区/直辖市)
地区(市)
县（区）
邮政编码
工作科室
技术职称
工作类别
工作时间
年
职务
月 日至
年
月
日
申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
拟工作单位名称
单位行政区划
省(自治区/直辖市)
地区(市)
县（区）
邮政编码
拟工作科室
技术职称
拟工作类别
职务
申请人签名
申请人原工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
工作单位意见：
单位盖章
同意□
不同意□
单位法定代表（授权者）签字
填写日期
年
月
日
申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
工作单位意见：
单位盖章
同意□
不同意□
单位法定代表（授权者）签字
填写日期
年
月
日
注册机关意见（由注册机关填写）
准予变更注册
准予变更注册□
不准予变更注册□
不准予变更注册理由：
注册机关盖章
填写日期
年
月
日
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