护士执业注册申请审核表.docx

附件3

护士执业注册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

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填表说明

本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字如实填写，换证者填报日期2008年11月30日。

申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9、专业学习经历和工作简历均填写从事护理的经历。

10．使用的照片为近期二寸免冠白底正面半身照。

11、表格用A4纸反正面打印。（此表可填完后打印）。

12、第3项是否首次注册，换证者均选否。

13、第4项中的参加工作时间，是指从事护理的工作时间。

工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区

工作单位名称

单位登记号行政区划

省(自治区/直辖市)

地区(市)

县（区）

邮政编码

单位电话

现技术职称

现工作科室

职务

工作类别

参加工作时间

年

月

日

填报日期：2008年11月30日

姓名

姓

名

性

别

民

族

出生日期

年

月

日

国

籍

身份证号

通过护士执业资格考试时间

年

考试成绩

毕业学校

所学专业

学

位

学

历

毕业时间

年

月

日

学

制

健康状况

专业学习经历

拟聘用申请人的工作单位情况

是否首次注册

是□ 否□

如果不是首次注册，请填写申请人工作详情

工作单位意见：单位盖章

工作单位意见：

单位盖章

同意□

不同意□

单位法定代表（授权者）签字

填写日期

年

月

日

工作经历

申请人签名

拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）

准予注册□

准予注册□

护士执业证书编号：

不准予注册□

不准予注册理由：

注册机关盖章

填写日期

年

月

日