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围术期镇痛的相关研究及新进展云南省第一人民医院麻醉科王莉LOGO

主要内容围术期镇痛新理念1围术期疼痛相关研究23常用围术期镇痛药物作用特点不同手术围术期镇痛4LOGO

减少并发症效果确切安全加速患者的康复LOGO

1、围术期镇痛的新理念围术期镇痛≠手术后镇痛围术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。

1、围术期镇痛的新理念-预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。

预防性镇痛超前镇痛预防性镇痛（Preemptive（PreventiveAnalgesia）analgesia）从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手皮前给予的镇痛治疗的作用时间。段，降低术后慢性疼痛的发生。KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.

预防性镇痛的理论依据术后疼痛

1、围术期镇痛的新理念?多模式镇痛(multimodalanalgesia)联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比的方法多模式镇痛

多模式镇痛（平衡镇痛）?联合应用不同作用机制的镇痛药物或/和多种镇痛方法?作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位达到完美镇痛?减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归

多模式镇痛v镇痛药物的联合应用：阿片类和曲马多、NSAIDs联合应用阿片类与局麻药联合应用；氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用镇痛方法的联合应用§局麻药区域阻滞或神经干阻滞或切口浸润+全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）

多模式镇痛阿片类药和区域阻滞能减弱中枢神经系统疼痛信号非甾体类抗炎药(NSAIDs)主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的,同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化

1、围术期镇痛的新理念从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛术前因素：术前存在疼痛性疾病（如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等）反复外科手术心理脆弱者手术因素：具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手术等）术后因素：术后中重度疼痛（最突出因素是手术后疼痛控制不佳）术后放射治疗或化学治疗

从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防手术后疼痛慢性疼痛术后疼痛如果不能在初始状态下〝充分〞被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》

术后急性疼痛转为慢性疼痛---回顾性调查*手术类型·截肢术疼痛综合征发生率幻肢痛30%~81%50%·开胸手术**·乳腺手术**开胸术后疼痛(PTPS)乳腺切除术后疼痛(PMPS)疤痕痛11%~57%幻觉痛13%~24%上肢肩部疼痛12-51%·胆囊手术胆囊切除术后疼痛(PCS)3%~56%·腹股沟疝**腹股沟痛总体为11.5%(0~37%)*样本量50例的研究被排除在外**术后疼痛程度作为最重要的预测因素

慢性疼痛发生机制

2、围手术期疼痛相关研究疼痛急性疼痛慢性疼痛?持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织?持续3个月以上，可在原发疾病初始状态下未后疼痛或是组织损伤愈充分控制疼痛急伤害性疼痛损伤或某些疾合后持续存在病状态有关临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛术后慢性痛手术后疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)性质为急性伤害性疼痛

疼痛的传导途径4.感知感觉到疼痛疼痛3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉脊髓背角背根神经节外周神经元手术创伤原有疾病2.传导脊髓丘脑束神经冲动被传导至中枢神经系统损伤1.转化外周伤害感受器有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲

疼痛对患者的影响疼痛内分泌反应心功能影响肺功能影响高凝状态胃肠道影响外周或中枢敏化水电解质代谢异常交感神经兴奋性增强肺不张恶心、呕吐促血栓形成肺炎麻痹性肠梗阻心肌氧耗增加深静脉栓塞慢性疼痛水钠潴留肺动脉栓塞徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:264-266;276

手术前疼痛控制疼痛强度中度弱阿片