病历查询授权书丢失如何补办.docx

病历查询授权书丢失如何补办

合同编号：__________

甲方：__________

乙方：__________

鉴于甲方需要查询、复印或复制其病历资料，乙方为甲方提供病历查询服务，现甲乙双方经友好协商，就甲方病历查询及相关事项达成如下协议：

一、病历查询

1.甲方授权乙方代为查询、复印或复制其病历资料。

2.甲方应向乙方提供患者姓名、身份证号码、就诊卡号等信息，以便乙方进行查询。

3.乙方应在收到甲方提供的信息后，及时为甲方查询病历资料，并按照甲方的要求进行复印或复制。

4.乙方应确保病历资料的必威体育官网网址性，不得泄露给第三方。

二、费用及支付

1.甲方应支付乙方查询病历资料的费用，具体费用标准如下：

（1）查询费用：人民币____元/次；

（2）复印费用：人民币____元/页；

（3）复制费用：人民币____元/页。

2.甲方支付费用后，乙方应及时为甲方提供查询结果。

3.甲方应在收到查询结果后，对乙方的服务进行评价。

三、违约责任

1.乙方未按照约定时间提供查询结果的，应向甲方支付违约金，违约金为查询费用的____%。

2.乙方泄露甲方病历资料的，应向甲方支付赔偿金，赔偿金为人民币____元。

3.甲方未按照约定时间支付费用的，应向乙方支付滞纳金，滞纳金为应付款项的____%。

四、争议解决

1.本合同履行过程中发生的争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

2.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

五、其他约定

1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

甲方（盖章）：__________

乙方（盖章）：__________

甲方代表（签字）：__________

乙方代表（签字）：__________

签订日期：__________

一、附件列表：

1.患者身份证复印件

2.患者就诊卡复印件

3.授权书原文

4.病历资料查询结果

5.费用收据

二、违约行为及认定：

1.乙方未按照约定时间提供查询结果，视为违约。

2.乙方泄露甲方病历资料，视为违约。

3.甲方未按照约定时间支付费用，视为违约。

三、法律名词及解释：

1.病历资料：指患者在就诊过程中产生的所有医疗记录。

2.授权书：指甲方授权乙方代为查询、复印或复制其病历资料的书面文件。

3.违约金：指违约方应向守约方支付的赔偿金额。

4.滞纳金：指未按约定时间支付费用的一方应向另一方支付的违约金。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.乙方未按约定时间提供查询结果：乙方应及时通知甲方原因，并尽快提供查询结果。

2.乙方泄露甲方病历资料：甲方应及时与乙方沟通，要求乙方采取补救措施，必要时可向相关部门投诉。

3.甲方未按约定时间支付费用：甲方应及时支付费用，并向乙方说明原因。若甲方逾期支付，应支付滞纳金。

4.查询结果不符合甲方要求：甲方有权要求乙方重新查询，必要时可向相关部门投诉。

五、所有应用场景：

1.患者需要查询、复印或复制其病历资料。

2.患者授权第三方代为查询、复印或复制其病历资料。

3.保险公司、律师等第三方需要查询患者病历资料进行理赔或诉讼。

4.医疗机构之间需要交换患者病历资料进行会诊或治疗。