内科病例分析二详细解析(呼吸部分).doc

内科病例分析二详细解析(参考)

1．病史摘要：

夏××，男，78岁。主诉：反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。

患者近50年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。近10年来在咳嗽、咳痰反复发作得基础上出现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、气促，休息后可缓解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸与双下肢浮肿，在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“37、5℃~38、0℃”，无盗汗、胸痛及咯血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健，有55年吸烟史，每日20~30支，于1995年戒烟；无饮酒嗜好。

2．病史分析：

(1)病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味与性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状得演变过程。通过对病史得仔细询问，大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致得肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。

(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病得诊断与鉴别诊断。

(3)病史特点：①老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。②反复发作咳嗽、咳痰50年，症状逐渐加重，发作频繁。③在咳嗽、咳痰反复发作得基础上，渐起活动后心悸、气促，近10天上述症状再发加重。

体格检查

1．结果：

T38、0℃，P120次／分，R32次／分，Bpl35／80mmHg，Sa0287％(吸氧)。

发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音与少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120次／分，律齐，P2亢进，三尖瓣区可闻及III级收缩期杂音；腹平软，肝肋缘下3cm、剑突下5cm、质中、边缘钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水肿。

2．体检分析：

(1)查体特点：①心动过速、呼吸急促，血氧饱与度下降与口唇发绀。②肺气肿征（+），两肺可闻及细湿啰音与少许哮鸣音提示慢性支气管炎急性发作。③右心室肥大与右心衰竭表现：颈静脉怒张，剑突下见心脏搏动，P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。

(2)该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大、右心衰竭得表现，提示肺心病并呼吸衰竭可能。

辅助检查

1．结果：

(1)实验室检查：血常规：Hb114、0g／L，RBC3．4×1012／L，WBC15、8×109／L、N0、88、L0、12；痰细菌培养阴性；肝功能：总蛋白(TP)51、6g／L，白蛋白(ALB)30、2g／L；肾功能与电解质正常；血气分析：pH7、398，PaO250、4mmHg，PaCO261、8mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。

(2)肺功能检查：一秒量占预计值％(FEV1％)27％，一秒量(FEV1／FVC％)34％，一氧化碳弥散量占预计值％(DLCO％)46％，气道阻力占预计值％(Raw％)267％，提示重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。

(3)胸部X线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增粗，以右下肺动脉干为甚，其横径大于1、5cm，肺动脉段明显突出，心尖圆隆，提示右室增大。

(4)心电图检查：Ⅱ、III、aVF导联P波高尖，PVl电压达3mm，aVR呈qR型；VlR／S1，V5、V6导联S波较深，R／S几乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心电轴右偏，肺性P波。

(5)超声心动图检查；右心室内径24mm，右心室前壁得厚度6mm，左／右心室内径得比值为1、8，右心室流出道／左心房内径比值为1、5。

2．辅助检查分析：

该患者得实验室检查：白细胞总数与中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染；血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍；胸部X线片、心电图与超声心动图检查可以明确肺心病诊断。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：

(1)COPD(III级)急性发作期

(2)慢性肺源性心脏病急性加重期慢性肺源性心脏病肺心功能失代偿期右心扩大心功能III级并Ⅱ型呼吸衰竭

2．诊断依据：

(1)老年男性，反复发作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。曾诊断为“慢性支气管炎”，有55年吸烟史。

(2)体检有