诊断学思维与内科血液学疑难病.ppt

1、建立“恶性肿瘤是常见病”的思维近年来，多种恶性肿瘤的发病率上升，给社会带来了很大的压力，也给临床医生带来了压力。恶性肿瘤就是常见病。强调建立这一思维并非多余。以NHL为例，近20多年来NHL发病率上升了70%，而漏诊误诊比率也非常高，原因之一就是未把它作常见病看待。第32页,共45页，星期六，2024年，5月2、在诊断思维过程中重视以下线索的分析（1）贫血贫血和体重减轻——贫血和体重减轻常见于恶性肿瘤贫血、骨痛和肾功能改变——提示多发性骨髓瘤贫血和大便潜血实验阳性——提示消化道肿瘤贫血和黄疸——提示转移性癌贫血和淋巴结肿大（肿块）——提示白血病、淋巴瘤等血液学肿瘤及其他肿瘤贫血和发热——是肿瘤中最常见的表现之一第33页,共45页，星期六，2024年，5月（2）淋巴结肿大（或其他肿块）肿块是什么：淋巴结？肿瘤？囊肿？先天性残留物？局部淋巴结肿大可由病毒性感染、上呼吸道感染、淋巴瘤、转移性癌、结核病、近期的免疫接种、牙周脓肿、猫抓伤病以及引流区域淋巴结中的任何部分感染所引起。全身淋巴结病常提示淋巴瘤、白血病、SLE、结节病、布氏菌病、IM、梅毒、脂质沉积、HIV、用乙内酰尿抗惊厥类药物等第34页,共45页，星期六，2024年，5月特别注意无痛性浅表淋巴结肿大，即便无症状和其他体征；——HL和NHL常以颈和锁骨上淋巴结无痛性肿大为首见表现；——要考虑上呼吸道、消化道恶性肿瘤转移灶——一般表面无红热，呈中等硬度特别注意检查锁骨上窝是否有淋巴结肿大；——该位置较深的淋巴结肿大最易被忽略对可疑病例不要忽略对深部淋巴结肿大的探查；——纵隔和腹腔淋巴结肿大常与恶性肿瘤，尤其是淋巴瘤有关——查体中注意纵隔上淋巴结肿大可阻塞静脉导致静脉扩张，以及颈部、手臂和面部肿胀。同样要注意单侧下肢的肿胀。——CT等影象资料对纵隔、肺门肿块性质常可提供特殊帮助最好取完整的淋巴结送检，多作切片；——针吸活检常不能提供足够的材料以作出全面的分析——活检取材深度不够及病理观察不细致是误诊的常见原因——不能以一次病理报告的结果就排除肿瘤的诊断——对淋巴结活检病理报告为“反应性增生”的判读要特别慎重对不明原因的淋巴结肿大常规作骨髓细胞学检查第35页,共45页，星期六，2024年，5月（3）不明原因发热（FUO）FUO定义：①患病时间超过3周；②有数次发热体温超过38.5℃；③一周住院检查后未确定诊断目前，多数病例在1-2周内就能查清病因，确诊所需要的时间与医生的诊断学思维能力、病例的复杂性和患者的依次性有关。少数病例确诊困难。恶性肿瘤是FUO的常见原因之一，诊断学思维要求对FUO的病因有基本了解。第36页,共45页，星期六，2024年，5月FUO“三大病因”

依次是感染、恶性肿瘤、风湿性疾病依血液科医生的经验，恶性肿瘤可能是最重要原因。病因出现率（%）感染40恶性肿瘤20风湿性疾病15其他15没发现病因10第37页,共45页，星期六，2024年，5月FUO“三大病因”感染：结核病（尤其肺外结核）、细菌性心内膜炎、局部且隐伏的感染（如肾周、膈下、前列腺、输卵管卵巢和肝脓肿等）、伤寒、副伤寒、疟疾、巨细胞病毒疾病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、布氏杆菌病、莱姆病、附红细胞体病、HIV感染和爱滋病、慢性脑膜炎球菌血症、淋球菌血症等。第38页,共45页，星期六，2024年，5月FUO“三大病因”肿瘤：最常见原因是