病历查询授权委托书.docx

病历查询授权委托书

合同编号：__________

病历查询授权委托书

一、授权方：

1.1名称：__________

1.2地址：__________

1.3法定代表人：__________

1.4联系人：__________

1.5联系电话：__________

1.6电子邮箱：__________

二、被授权方：

2.1名称：__________

2.2地址：__________

2.3法定代表人：__________

2.4联系人：__________

2.5联系电话：__________

2.6电子邮箱：__________

鉴于：

鉴于授权方需要查询相关的病历资料，为确保授权方能够合法、有序地查询病历资料，双方经充分协商，达成如下协议：

第一条授权范围

授权方在此特向被授权方授权，允许其在授权期限内，按照本委托书约定的范围和条件，代为查询、复印、获取授权方相关的病历资料。

第二条授权期限

本委托书的授权期限为______年，自双方签字盖章之日起生效，至授权期限届满之日止。

第三条授权条件

3.1被授权方在查询病历资料时，应向授权方提供合法有效的身份证明文件。

3.2被授权方在查询病历资料时，应遵守相关法律法规、医院规章制度，不得侵犯他人隐私权、知识产权等合法权益。

3.3被授权方在查询病历资料时，应在授权范围内进行操作，不得超越授权范围。

第四条病历资料的使用和保管

4.1被授权方在获取病历资料后，应严格按照授权方的要求使用病历资料，不得泄露、转让、公开、借给他人使用。

4.2被授权方在获取病历资料后，应妥善保管病历资料，防止病历资料遗失、损坏、篡改等情况发生。

第五条费用和补偿

5.1被授权方在查询病历资料时，应承担因查询产生的相关费用，包括但不限于交通费、复印费等。

5.2双方另有约定的，从其约定。

第六条违约责任

6.1双方应严格遵守本委托书的约定，如一方违反本委托书约定，应承担违约责任，向守约方支付违约金，并赔偿因此给对方造成的损失。

6.2本委托书约定的违约金计算方式如下：

（1）违约金金额：______元；

（2）计算方式：______。

第七条争议解决

双方在履行本委托书过程中发生的争议，应通过友好协商解决；如协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

第八条其他约定

8.1本委托书一式两份，双方各执一份。

8.2本委托书自双方签字盖章之日起生效。

授权方（盖章）：

__________

__________年__________月__________日

被授权方（盖章）：

__________

__________年__________月__________日

一、附件列表：

1.授权方有效身份证明文件

2.被授权方有效身份证明文件

3.授权方病历资料查询申请

4.被授权方病历资料查询结果

5.相关法律法规、医院规章制度

6.双方签订的病历查询授权委托书

二、违约行为及认定：

1.违约行为：

a.授权方未按约定提供合法有效的身份证明文件

b.被授权方未按约定遵守相关法律法规、医院规章制度

c.被授权方未按约定在授权范围内进行操作

d.被授权方泄露、转让、公开、借给他人使用病历资料

e.被授权方遗失、损坏、篡改病历资料

2.违约认定：

a.违反上述第1条a款，视为违约

b.违反上述第1条b款，视为违约

c.违反上述第1条c款，视为违约

d.违反上述第1条d款，视为违约

e.违反上述第1条e款，视为违约

三、法律名词及解释：

1.授权方：指需要查询病历资料的一方

2.被授权方：指代授权方查询、复印、获取病历资料的一方

3.病历资料：指与授权方相关的医疗记录和信息

4.身份证明文件：指能证明授权方和被授权方身份的有效文件，如身份证、营业执照等

5.法律法规：指中华人民共和国法律、行政法规、部门规章等

6.医院规章制度：指医院为管理病历资料查询等相关工作制定的内部规定

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.问题：授权方未提供有效身份证明文件

解决办法：要求授权方重新提供合法有效的身份证明文件，否则拒绝查询病历资料

2.问题：被授权方未遵守相关法律法规、医院规章制度

解决办法：及时告知被授权方相关规定，如仍违反，可终止授权并追究其法律责任

3.问题：被授权方超越授权范围操作

解决办法：要求被授权方立即停止超越授权范围的操作，并根据违约情况追究其法律责任

4.问题：被授权方泄露、转让、公开、借给他人使用病历资料

解决办法：要求被授权方立即停止上述行为，并承担违约责任，赔偿损失

5.问题：被授权方遗失