降压药物的合理使用.ppt

*********2005ACEI:充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病1型糖尿病肾病，蛋白尿2005ARB:2型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽标注红色为新增项目*联合治疗方案第31页,共55页，星期六，2024年，5月联合治疗方案推荐参考明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类DDD-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类DD噻嗪类DD+保钾DD中枢作用药+βBD-CCB+噻嗪类DD??D-CCB+β阻滞剂第32页,共55页，星期六，2024年，5月多种药物合用三药联合：CCB+ACEI(ARB)+利尿剂四药联合：三药基础+?受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或?受体阻滞剂等。第33页,共55页，星期六，2024年，5月特殊人群高血压的处理老年高血压高血压伴脑卒中高血压伴冠心病高血压合并心力衰竭高血压伴肾脏疾病高血压合并糖尿病外周血管病的降压治疗难治性高血压第34页,共55页，星期六，2024年，5月老年高血压临床特点SBP增高，脉压增大血压波动大，血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多。常见血压昼夜节律异常白大衣高血压增多假性高血压增多第35页,共55页，星期六，2024年，5月老年高血压老年高血压降压可以显著降低心血管疾病发病率和死亡率老年人初始剂量要小，剂量调整要慢（不良反应、耐受性差）目标血压150/90mmHg,如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为150/90mmHg。第36页,共55页，星期六，2024年，5月老年高血压五大类均可作为初始治疗，针对ISH的试验提示利尿药和CCB治疗可获益，ACEI,ARB亦有效合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，α受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等副作用。合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。第37页,共55页，星期六，2024年，5月老年高血压收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度。当DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,则观察，可不用药物SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药SBP≥180mmHg,则用小剂量降压药第38页,共55页，星期六，2024年，5月高血压伴脑卒中病情稳定的脑卒中患者抗高血压药物治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致死性脑卒中和血管性死亡也呈下降趋势。血压目标一般应达到140/90mmHg。常用的5种降压药物利尿剂，钙通道阻滞剂、ACEI、ARB及?受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药。第39页,共55页，星期六，2024年，5月高血压伴脑卒中病情稳定的脑卒中患者对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。降压药从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。出现头晕等明显不良反应的，应减少剂量或停用降压药。尽可能将血压控制在安全范围（160/100mmHg以内）。同时综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。第40页,共55页，星期六，2024年，5月高血压伴脑卒中急性脑卒中的血压处理急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据。急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在180/100mmHg。急性缺血性卒中发病24小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时静脉应用短效药物（如拉贝地尔、尼卡地平），最好应用静脉输液泵，避免血压降得过低，降压的合理目标是24小时内血压降低约15%。有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后24小时开始使用降压药物。第41页,共55页，星期六，2024年，5月高血压伴脑卒中急性脑卒中的血压处理急性脑出血患者，收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg，或伴有心衰、心肌梗塞、夹层动脉瘤、高血压脑病等严