医院感染工作制度.pdf

一、医院感染科工作制度

1、医院感染科在院长或者业务院长的直接领导下开展工作。

2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等

有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。

3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院

感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌

医疗用品管理制度等。

4、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染

管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

5、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理

水平。

6、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟

定科室医院感染工作制度，并催促执行。

7、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、

漏报率。

8、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强

度进行监测。

9、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室

质量挂钩。

10、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，

发现问题及时处理、及时解决。

11、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，

催促科室做好传染病的疫情报告工作。

12、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原

因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。

13、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到

有效控制医院感染的目的。

14、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，

不合格产品严禁进入医院。

15、定期(每月或者每季度)将医院感染信息反馈到科室，对临床抗

感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

16、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院

感染控制知识和业务水平。

17、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废

物。

二、医院感染监测管理制度

1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。

2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问

题。

3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫

生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，

全院性培训参加人数不少于80%。

4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和

控制医院感染。发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流

行暴发倾向及时报告。主要监测指标：

(1)医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。

(2)消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合

格率100%。

(3)紫外线照射强度不得低于70uW/cm2。新进灯管≥90uW/cm2。

5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染

采取相应的隔离措施。

6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感

染管理办法的有关要求。

7、严格医疗废物分类、采集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程

的管理。

8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物

管理条例》要求。

三、医院感染病例监测、报告制度

1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医

院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。

2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，

报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医

院感染疾病名称。

3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定

期到各临床科室调查和采集院感病倒报告及漏报情况。

4、确诊为传染病的医院感染病例，除向院感科报告外，尚需按《中华

人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感

染管理小组”讨论，做好记录。

6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报院

感科，由院感科组织研究、分析，最后认定或者否定。

7、院感科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，

并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。

四、抗生素应用管理制度

1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。

2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，严格掌握

适应证，合理选用抗菌药物。

3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌