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非ST段抬高型急性冠脉综合征
诊断和治疗指南(2024)解读;
3危险分层;
定义;
NSTEACS包括非ST段抬高型心肌梗死
(NSTEMI)和不稳定性心绞痛,两者发病机制
和临床表现相似,其区别主要是缺血导致心肌损伤的程度不同,以及心肌损伤的生物标志物检测是否阳性。在急诊就诊的疑似
NSTEACS患者中,利用高敏心肌肌钙蛋白
(hscTn)检测技术替代以往的心肌肌钙蛋白cTn)检测,大大增加了心肌梗死的检出率,而不稳定性心绞痛则明显减少。;
NSTEACS的诊断应综合考虑病
史、临床表现、体格检查、心电图
及实验室检验结果等要素,并在做出诊断的同时对患者进行初步危
险分层(I,B)。;
以加拿大心血管病学会(CCS)的心绞痛分级
为判断标准,NSTEACS患者的临床特点包括:
长时间(20min)静息性心绞痛;
3个月内的新发心绞痛,表现为自发性心绞
痛或劳力型心绞痛(CCSⅡ或Ⅲ级);
既往有稳定性心绞痛,最近1个月内症状加
重,且具有至少CCSⅢ级的特点(即恶化性心绞痛);
心肌梗死后的心绞痛。;
典型胸痛的特征是胸骨后压榨性疼痛,并且向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈部或下颌部放射,可以是间歇性(通常持续数分钟)或持续性。
可能伴有出汗、恶心、上腹部疼痛、呼吸困难和晕厥的症状。不典型表现包括孤立性上腹痛、类似消化不良症状、孤立性呼吸困难及疲劳感,常见于老年人、女性、糖尿病、慢性肾脏病或痴呆患者。缺乏典型胸痛的患者,特别是当心电图正常或仅有临界改变时,易被忽略及延误治疗,应注意连续观察。胸痛发作时伴低血压或心功能不全常提示预后不良。;
1.心电图:首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查(I,B)。
如果诊断不明确或症状反复,应复查12导联心电图(I,C)。
如果怀疑患者有进行性心肌缺血,但常规12导联心电图无法明确诊断时
(I,C)。
2.生物标志物:生物标志物在疑似NSTEACS患者的诊断、危险分层和治
疑似NSTEACS的患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物,首选hscTn。
hscTn是最敏感、最特异的心肌损伤标志物,与传统的cTn相比,早期检测hscTn减少了“cTn盲区”时间,
有助于快速、准确诊断心肌梗死。;
3.诊断与排除诊断流程:推荐采用0h/1h方案(即分别在接诊后0h和1h抽血)检测hscTn,以排除或确立诊断(I,B)。
4.无创影像学检查:
对怀疑心原性因素所致血流动力学不稳定的患者,应在心电图检查后立即行超声心动图检查(I,C);
对无反复胸痛、心电图和cTn/hscTn水平正常但疑似ACS的患者,建议在决定予以有创治疗前进行无创
负荷检查以诱导缺血发作(I,B);对于hscTn不高或不确定、心电图无改变且无疼痛复发的疑似ACS患者,应考虑将冠状动脉CT血管成像(CCTA)或无创负荷试验作为初始检查的一部分(Ⅱa,A);
所有NSTEACS患者住院期间建议接受经胸超声心动图检查(I,C);
当超声心动图图像不理想或需要额外诊断信息时,可考虑行心脏磁共振成像(Ⅱb,C)。;
对于有心电图改变或持续胸痛的疑似NSTEACS患者,建
议行心电监测,直到明确诊断或排除NSTEMI(I,C),并酌情将NSTEMI患者收入监护病房(I,C)。
对心律失常低风险的NSTEMI患者,建议心电监测24h
或直至完成经皮冠状动脉介入治疗PCI)(I,C)。
对心律失常高风险的NSTEMI患者,建议心电监测
24h(I,C)。;
危险分层;
发病初的心电图表现与患者预后相关。
ST段压低的导联数和幅度(无论是在单个导联
还是在多个导联的总和)均与心肌缺血程度相关,缺血程度越重其风险越高。T波倒置的预后价值尚不明确。;
建议连续检测hscTn水平以评估短期和长期预后(I,B)。应考虑采用B型利
钠肽/N末端B型利钠肽原评估短期和长期预后(Ⅱa,B)。;
1.GRACE风险评分:应考虑使用GRACE风险评分评估预后
(Ⅱa,B)。
GRACE风险评分的参数包括年龄、收缩压、心率、血清肌酐、
危险因素(入院时心脏骤停、心脏生物标志物升高、ST段改变)、就诊时的Killip分级(表3)。采用GRACE风险评分可评估患者住院期间、6个月、1年和3年的病死率,同时还能提供1年死亡或心肌梗死的联合风险。中国急性心肌梗死注册研究表
明,GRACE风险评分对NSTEMI患者住院期间心血管不良事
件有较好的预测价值,且显著优于心肌梗死溶栓(TIMI)评分。;
2.中国冠心病患者优化抗血小板治疗(OPTCAD)评分:应考虑使用
OPTCAD评
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