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医疗机构ICU静脉治疗不良事件RCA分析及改进

静脉治疗临床医学称为输液治疗，是指通过对机体静脉

血管穿刺建立静脉通路的治疗方式。输液治疗可以将治疗药

品、营养液、血液等液体输注入静脉血管内，达到治疗疾病、

补充营养、补充血容量等目的，是临床医学中常规的医疗操

作。与口服药物相比输液治疗可以直接将药物注入血管，进

入血液循环，不需要过消化系统代谢吸收，可以减轻药物

对胃肠道的刺激，适用于昏迷、吞咽困难、胃肠道疾病等不

能口服药物治疗的患者，该治疗操作简单易行，方便护理，

具有疗效快、作用强的优点。输液治疗会在体表造成创口，

进行操作前应将局部皮肤进行消毒，尽量减少针头穿刺次数,

以免引起患者的恐慌情绪。静脉穿刺不成功时，应更换针头，

不可反复使用针头，以免引起伤口感染。

在输液过程中护理人员应及时关注患者状态，如患者出

现心慌、心悸、呼吸困难等现象时，可能是由于输液速度较

快，应及时调整滴速，并且应时刻注意液体剩余量，以免空

气注入血管内引起空气栓塞。静脉治疗技术是临床护理工作

中的重要常用技术，静脉治疗是将各种药物(包括血液制品)

及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、

静脉输液和静脉输血。

ICU患者每日都要进行大量的静脉治疗，安全有效的静

脉治疗是护理管理者努力的方向。

根本原因分析法(Rootcauseanalysis,RCA)最早是

1979年美国海军应用于医疗系统调查不良事件，RCA是一种

系统分析工具，主要追溯系统中的失误，不针对个人，包括

确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防

措施，提倡建立“持续性质量改进”的团队文化［1］。

ICU静脉治疗不良事件类型：

我院202*年1~6月ICU静脉治疗3000例次，发生静脉治

疗不良事件12例，其中：

药物外溢6例，

药物渗出2例，

标签信息错误2例，

用药错误1例，

血液未及时输入1例。

按照中国医院协会护理事件分级标准[2],未造成后果

事件4例，隐患事件8例。

RCA根本原因分析方法：

(1)全员培训。

202*年4月我院护理部对全院护士进行RCA培训，ICU

在全院培训后进一步在科室进行学习、讨论，使每个护士都

能正确掌握RCA的运用，最后进行考核，合格率为100%o

(2)成立RCA小组，确立活动主题。

组长由护士长担任(主任护师)，组员5名，在考核成绩

优异的护理安全质控员中产生，并且要求具备独立调查的能

力，有优秀的分析技巧、批判性观点、态度客观的护理人员，

其中副主任护师1名，主管护师2名，护师2名。

(3)对已发生的12例静脉治疗不良事件进行RCA分析、

汇总。

收集与事件相关的资料，包括当事者的叙述、操作过程

重现与还原、操作流程图、病历资料、护理记录、环境等。

每个事件的当事人都要作为特邀员参与资料的收集、分析等

工作。

(4)找出近端原因。

采用“鱼骨图找出事件的原因，从“人”“机”“物”

“法”“环”5个方面查找，画出“鱼骨图”初步列出原因，从

以下3个问题辨别是近端原因还是根本原因：

①当原因不存在时，此问题还会发生吗？

②若原因被纠正或排除，此问题会因相同因子而再次发

生吗？

③原因的纠正或排除将仍会导致类似事件的发生吗？

答“不会”者为根本原因，答“会”者为近端原因”[3]。

列出影响质量问题的近端原因：

①药物外溢主要近端原因：ICU的输液器是端端接口，患

者静脉推注的药物较多，反复断开输液器和头皮针的接头处,

导致此处连接不紧密，容易松脱，药物从此处外溢到床单、

被套、病员服等处。

②药物渗出主要近端原因：患者极度躁动，约束不力，

防护措施不到位；镇静、镇痛不规范，医护衔接不良。

③标签信息错误主要近端原因：打印标签上的字体小，

治疗车摆在患者床旁，夜间为满足患者良好睡眠，关掉部分

灯，导致病房光线暗，静脉治疗环境不规范。

④用药错误主要近端原因：此药国产和进口的剂型都一

样，只是商品名不一样。此患者刚入ICU时用国产的，医嘱更

改为进口药时