科教台账目录.pdf

临床科室评审台账资料目录

一：《科室简介》

1．科室介绍：包括科室成立时间、开展技术项目情况、近三年出院病人数、受到的表彰、获

得的荣誉……

2．近三年出院病人情况：

年份开放床位数出院病人数平均住院天数住院均费

2010年

2011年

2012年

3．科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师）附：科室人员资质复印件

姓名学历职称工作年限职称年限

4．学科建设：

（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）

（2）三级医院开展的医疗技术项目：（各专科的指标）

近三年开展情况：如：心脏骤停：2010年**例、2011年**例、2012年**例

心力衰竭：2010年**例、2011年**例、2012年**例

………..

附：住院号******诊断：出院诊断

5．近三年论文发表情况：

年度作者期刊论文名称

二：《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》

1.目录

2．科室医疗质量安全管理工作计划（工作计划内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖

惩、晋升职称、年终评优挂钩。）

3．医疗核心制度的有关规定

4．住院患者（手术患者）的病情评估制度

5．科室“灾害易损性”分析

6．本科室质量管理小组：

组长：科主任

副组长：带组副主任医师或主治医师

成员：科室所有医生

7．每月医疗质量、医疗安全自查情况记录

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(1)可以分专题每月有侧重：

病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情

况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情

况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊

不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析……

(2)手术科室：

除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、

术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发

症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。

(3)格式：

a：检查时间b：检查内容：c：检查情况：d：住院号****，执行好的或存在的问题。

e：改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施①.②.③

8.每月医务处质量检查意见反馈表以及持续改进措施：

三：《临床路径管理与单病种质量控制记录档案》

1.临床路径管理记录

（1）目录

(2)***科实施临床路径实施工作计划

(3)***科实施临床路径工作小组名单

组长：科主任

副组长：带组副主任或主治医师

成员：全体科室医师、护士长、责任护士

(4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

（5）临床路径患者的入组率和入组完成率

（6）变异和退出原因分析记录

（7）临床路径定期评估与持续改进的记录

半年或一季度分析评估一次，进入临床路径**例，完成**例，退出**例，退出临床路经的

原因分析、半年或一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施

（8）临床路径检测指标汇总表

(9)医务处质量检查意见反馈表以及持续改进措施

2.单病种质量控制管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表

（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程

（5）单病种质量信息登记表

（6）职能部门的监管记录

（7）科室的持续改进记录

注：如入本专业临床路径管理、单病种管理疾病的诊疗指南

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已经开展的临床路径、单病种病例登记：

住院号出院诊断