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文件管理与文书书写规范三级医院评审系列培训2018年4月院办公室|王翠英

01医院文件管理

定义文件是实现医院管理体系建设的基础，医院根据国家和行业有关法律法规标准，或针对医院运行中存在的重要缺陷制定的相关制度或规范，以统一全体员工的行为并做到一致性。医院管理文件是医院管理所有文件的总和，包括制度、流程、职责及其他操作性文件等。

文件的管理机构北辰医院文件编写领导小组组长：许建辉医院设文件编写领导小组，对各科室制定拟下发的各种文件进行编码、确定系统框架、提出编写意见等。成员：梁萍方贵龙张毅宏赵宝莲于军王翠英u文件编写领导小组办公室设在院办公室。

文件的编写（一）各科室指定专人或成立文件编写小组负责本科室文件的制定和管理。（二）院级文件各职能科室根据国家卫生行政管理的法律法规、结合医院实际运作情况编写和修改。在文件编写和修改过程中职能科室要征求相关科室意见。

文件的审核与批准（一）文件确定初稿后交科主任初步审核。（二）审核要点如下:1.符合国家法律、法规与地方行政部门管理要求;2.与现行标准相符;3.具有可行性;4.简练、确切、易懂，没有两种以上的解释;5.同已生效的其他文件没有相悖的含义;6.文件的完整性、逻辑性、清晰程度等。（三）文件编写人根据审核反馈意见修改相关内容。（四）文件经初步审核，交文件编写办公室主任审核签字后,逐级报副院长、院长批准；批准人在相应位置签名,并确定生效日期。

文件的发放与执行（一）管理文件生效后，根据具体情况决定发放范围。一般由文件制定科室选择公开范围，院办公室执行并保管文件原件和电子文件。（二）新的或修改后的管理性文件发布后，由职能科室组织学习和培训。（三）管理文件发布后，职能科室要监督各科室执行，在执行过程中遇到困难的，要及时报告分管领导，或反馈到文件编写办公室；对于确实需要重新调整或修改文件的，可根据实际情况充分调研后做出修改。

文件的发放与执行——外来文件处理外来文件的处理方法：凡是医疗行业卫生行政主管部门或其他行政管理机构临时下达的涉及医院日常运作的政策性文件，由各职能科室根据文件内容组织实施，需要长期执行的宜纳入到医院统一管理，贯彻执行。北辰区卫生计生系统办公平台

文件的回顾和修改（一）医院管理文件定期（2年）由院办公室组织相关职能科室对本部门相关文件进行一次回顾和修改。修改要根据运作过程中发现的问题进行，修改后文件不但要满足实际工作需要还要符合质量管理标准及国家的法律、法规。（二）修订文件的审核和批准程序同前。（三）修订文件批准后,旧版本即行废止,文件编写办公室及时更新修改文件,填写《文件审查修改控制页》,记录改动情况。文件审查修改控制页修改文件名称/编号修改页码及内容说明起草人/修改人审核人批准人生效日期序号修改日期

文件的废除（一）对于不适应实际情况的文件，如果无法通过修改解决问题时应及时废除。（二）文件废除由各职能科室通过OA系统提交请示报告至院办公室，由院办公室递交医院文件编写领导小组核准。（三）对核准废除的文件由医院文件编写领导小组办公室在废除文件上做废除标记，院长签字后封存长期保留。（四）院办公室对废除的文件向全院公告。

文件的必威体育官网网址（一）医院管理文件是医院的受控文件，任何员工不得将其泄漏。泄漏文件行为一经发现，医院将视其情节轻重追究责任，必要时将通过法律途径追究责任。信息科要监管好科室计算机的软驱、USB按口功能，防止医院管理文件以电子文件形式流失。（二）医院管理文件的原件由院办公室负责统一归档保存，并电子备份。

流程回顾编写审核与批准发放与执行回顾和修改废除

02医院制度汇编

制度的设计与编码规则根据《中国医院评审实务》（ISBN978-7-5091-6359-7）第3章第三节“医院管理方略策划”——“文件控制”中的相关规定，我院文件管理编码规则如下：

制度的设计与编码规则（一）文件编码规则：文件编码由英文字母与数字组成，分为4部分，均以“—”连接，分别代表：文件归类—文件分类—文件序号—版本号。例如XZGL—ZD—013—03，代表：行政管理文件—制度—第十三个文件—第三版。文件归类文件文件分类序号（二）所有已通过审批的文件，由文件编写办公室按照文件编码规则进行编码登记。版本号制度编号：XZGL—ZD—013—03修改日期：2017.01生效日期：2017.01责任科室：院办公室责任人：王翠英文件类别：行政管理文件文件名称：医院管理文件控制制度定期更新：两年版本：第三版

制度的编撰格式规范（一）规章制