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重症急性胰腺炎外科救援的实施与策略

【摘要】重症急性胰腺炎(SAP)的临床治疗经历从激进手术到保守治疗，再

到如今微创与开放相结合的多学科综合治疗模式的转变。SAP患者病情复杂且进

展迅猛，个体差异较大，部分患者会发生消化道痿、严重腹腔感染、大出血、腹

腔间隔室综合征、重症囊并发症等外科急危重症，保守治疗收效甚微，常需果

断采取外科救援以挽救生命。笔者结合临床实践和必威体育精装版文献，首次将外科救援概

念引入SAP救治中，阐述SAP病程中外科救援策略与不同情境下外科救援要点，

并对如何提高外科救援成功率提出个人见解，旨在进一步提高SAP整体治愈率。

【关键词】重症急性胰腺炎；感染性胰腺坏死；并发症；外科救援；

束略

急性胰腺炎是消化系统常见、病情凶险的急腹症，发病率为(4.9^73.4)/

10万人[1]o重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)约占急性

胰腺炎的20%,部分患者会发生全身炎症反应综合征、MODS、脓毒血症等一系列

急危重症，预后差，病死率高达20%^30%[-3]o部分SAP患者病情进展迅猛,

需尽快采取一系列迅速、有效的外科干预措施,方能遏制进行性加重的连锁反应。

因其重要程度与紧迫性类似于地震或火灾后，从废墟中解救出患者，国外学者将

其称为“surgicalrescue”，即外科救援[4]。本文中外科救援定义为因SAP

及其并发症所引起或即将迅速引起的MODS.大出血、消化道痿、脓毒血症或脓

毒性休克，非手术治疗无效，医师需要紧急采取外科干预措施，其不仅包括传统

的外科手术，也包括介入和内镜等抢救性治疗。笔者将对外科救援在SAP救治中

的必要性，如何把握外科救援时机、指征及方式等问题进行深入探讨。

一、外科救援在SAP患者救治中的必要性

SAP病程中存在2个死亡高峰，病程早期（发病广2周）机体产生大量炎症

因子，激活炎症细胞，导致难以控制的全身性瀑布式级联反应［5］。当机体的

抗炎反应和促炎反应失去平衡时，将导致代偿性抗炎反应综合征，免疫系统广泛

抑制，最终导致持续炎症一免疫抑制一分解代谢综合征［6］。病程后期（发病

4周后）机体处于负氮平衡状态，免疫功能较差，大量肠道细菌及内毒素释放入

血，导致脓毒血症和脓毒性休克，进而发生感染性胰腺坏死（infectedpancre

aticnecrosis,IPN）及相关并发症，从而引发MODS［7-8］o得益于重症医

学理念的发展和生命支持设备的进步，SAP早期因全身炎症反应综合征或MODS

死亡的患者明显减少。

然而，上述病理生理过程亦可导致多种急性致命并发症，如严重腹腔感染、

消化道痿、腹腔及消化道出血、腹腔间隔室综合征和重症道系统并发症，此类

情形常需要果断外科干预才能改善患者预后。此外，笔者临床实践发现，因不同

原因转诊的SAP患者合并多种并发症，基础状况极差，已错过最佳外科干预时机,

需经历抢救一ICU调整状态一后续多次手术的漫长过程［9］o此过程中各种并

发症可相继出现，来势迅猛，处理棘手，故SAP病程后期病死率居高不下。

鉴于此，对于需要外科干预的SAP患者，积极抗炎、对症、支持治疗虽可一

定程度缓解病情，但疗程长且收效甚微，无法完全扭转治疗局面。相反，及时有

效的外科救援性干预可迅速中断炎症级联反应，减轻菌群易位和毒素入血，尽快

纠正休克和器官功能衰竭状态，减少甚至避免严重并发症的发生，最终极大程度

降低SAP患者的病死率并改善其总体预后。因此，SAP的外科救援应同时具备必

要性、时效性和实效性3个特点。临床医师需高度重视外科干预在SAP治疗中的

救援性作用，将外科救援理念贯穿SAP救治全程，掌握外科救援的干预策略及实

施要点，方可提升SAP患者的整体治愈率［10］。

二、SAP外科救援的时机和指征

（一）IPN的救援时机和指征

IPN的治疗核心在于尽早并有效控制感染源。具体措施包括维持内环境稳定、

应用抗菌药物、穿刺引流以及外科干预。目前普遍认为，SAP发病4周后可形成

较为成熟的包裹性坏死，届时坏死组织液化充分，清创及术后引流效果较好，即

遵循延迟、引流及清创的“3D”原则，尽量延迟至4周后行外科干预。

但有研究结果显示：超过20%的患者可在4周内发展为IPN,而此时病灶常

未形成充分包裹，毒素大量入血可引起脓毒血症和MODS,非手术治疗效果较差

［11］o