突发猝死事件根因分析.pptx

康复医学科突发猝死事件根因分析

1成立RCA工作小组2还原事件经过3确定问题4确认根本原因

01第一部分成立RCA工作小组

序号科室职务姓名小组职务任务分工1科主任组长组织会议、提出意见2护士长组员采取措施、提出意见、改进任务3医师组员采取措施、提出意见、改进任务4医师组员采取措施、提出意见、改进任务5医师组员采取措施、提出意见、改进任务6医师组员采取措施、提出意见、改进任务7医师组员采取措施、提出意见、改进任务

02第二部分还原事件经过

12月6日14：403月4日06:203月4日7时-11时3月4日07：003月4日13:303月4日13：55患者办理住院患者经抢救恢复自主心率患者死亡建议进一步治疗，家属拒绝，要求拔管，放弃治疗患者突发呼吸、心跳骤停患者无自主呼吸，心电图有波动，家属放弃抢救

Page?7案例介绍（“F”阶段）患者男，65岁，因“左侧肢体不利1月余”于2023年12月06日14:40入院。既往史：既往心房颤动病史。查体：理解、定向力可，记忆力可，言语含糊，粗测视野无缺损，双侧瞳孔等大等圆，对光反应好，眼球向各方向运动到位，无眼震。角膜反射正常。双侧眼裂大小正常，双侧鼻唇沟对称，皱额佳。鼓气正常、露齿正常。听力正常。咽反射正常，悬雍垂居中，伸舌居中。四肢肌张力正常，腱反射对称，无不自主运动，左侧肢体肌力IV级，左侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。共济运动正常?。诊断：1.偏瘫(左)2.腔隙性脑梗死3.心房颤动4.颈内动脉闭塞(右侧)5.颈内动脉狭窄(左侧、轻度)6.椎动脉闭塞(左侧)7.椎动脉狭窄(右侧起始部、重度)8.锁骨下动脉狭窄(左侧、轻度)9.高脂血症

Page?8案例介绍（“F”阶段）诊疗经过：2023-12-15胸部CT扫描1、右上肺尖后段少许陈旧性病灶；2、支气管炎改变；3、左侧胸腔少量积液；4、心脏稍增大，冠状动脉钙化。给予阿托伐他汀钙片稳定斑块、阿司匹林肠溶片抗血小板凝集等；行普通针刺（针刺穴位：百会、四神聪、天柱、风池、肩髃、肩髎、臑腧、曲池、手三里、阳溪、外关、合谷、血海、梁丘、足三里、阴陵泉、阳陵泉、三阴交、解溪、太冲等穴位）、红外线治疗、隔物灸法、低频脉冲电治疗、中医定向透药、偏瘫肢体综合训练等治疗。

Page?9案例介绍（“F”阶段）患者于06:20护工发现患者面部紫绀，呼吸困难，意识不清，立即呼救。护师及主治医师床边查看患者，发现患者面部紫绀，无自主呼吸，颈动脉未触及搏动，瞳孔散大，对光反射消失，生命体征未测及。立即通知上级医师，组织指导抢救，下病危，立即给予开放气道、胸外按压，高流量吸氧，心电监护（测血氧饱和度、呼吸、脉搏），建立静脉通道，06:30予盐酸肾上腺素1mg静推，06:32主治医师予气管插管，心电监护仪提示室颤，予心脏电除颤术，约06：37患者恢复窦性心律，患者血压未测及，06:38再次予盐酸肾上腺素1mg静推。约06:45再次出现室颤，给予胸外按压及心脏电除颤术，恢复窦性心律，血压仍未测及，呼吸38次/分、心率150次/分，约06:55再次出现室颤，立即予心脏电除颤术，恢复窦性心律。患者生命体征血压110/77mmHg，心率130次/分，血氧饱和度85%，呼吸30次/分，神志昏迷，瞳孔散大，对光反射迟钝，07:00宣布抢救成功。

03第三部分确认问题

患者死亡根因分析（鱼骨图）患者无直系家属医生对患者病情评估不到位机人环法医护对病人缺乏有效的沟通造成心源性猝死的原因抢救设备不足值班人员少，巡视频率不够心源性猝死为突发，不可预计家属不关心患者易不适抢救设备到达时间较长未及时告知家属病情可能存在潜在的风险家属监护不到位警惕意识不够空气不流通，患者胸闷对急危重症抢救能力的相关培训少病房空间狭小抢救设备距离远复苏后患者需靠机子维持生命体征

人员因素经管医师警惕心不强，家属关心不足复苏后患者需靠机子维持生命体征管理因素医护对病人缺乏有效的沟通未及时告知家属病情可能存在的潜在风险设备因素抢救设备不足疾病因素心源性猝死为突发，不可预计