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写基本规
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汇报人:小冰
2024年06月22日
病历的基本内容
门（急）诊病历书写内容及要求
住院病历书写内容及要求
病历书写的规范性要求
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目录03
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病历的基本内容
门（急）诊病历
门（急）诊病历首页内容包括患者姓
名、性别、出生日期、民族、婚姻状
况、职业、工作单位、住址、药物过
门（急）诊病历记录书写要求急诊病历书写就诊时间具体到分
急诊病历书写就孑牌间应当具体到分
门（急）诊病历记录应当在接诊医师
就诊时及时完成，初诊病历记录书写钟，以确保对患者病情的准确记录。
应当包括就诊时间、科别、主诉、现
病史、既往史，阳性体征、必要的阴
性体征和辅助检查结果、诊断及治疗
意和医师签名等。
住院病历
门（急）诊病历首页的内容Q1
门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、
药物过敏史等项目。
|门（急）诊病历记录的分类02
门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉
、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意和医师签名等。
n急诊病历书写就诊时间的具体化
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟，以确保对病情的准确记录。
病历的保管
门（急）诊病历首页内容
门（急）诊病历首页内容包括患者姓名
、性别、出生日期、民族、婚姻状况、
职业、工作单位、住址、药物过敏史等
项目。
门（急）诊病历记录形式急诊病历书写时间要求
门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
复诊病历记录，应当在就诊时由接诊医师
及时完成。
o诊病历书写内容
及要求
门（急）诊病历首页
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门（急）诊病历记录要求
门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和
复诊病历记录，需要包含就诊时间、科别
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