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关于索赔申请书范文十篇
索赔申请书篇1
申请人:尹__,男、汉族、干部,1963年1月27日出生,
在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县地税局家属楼2栋
东单元401室。
请求事项:
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多
方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医
疗补助金等共66136.51元。
事实和理由:
在__年9月28日下午3时30分左右,刘文兵所长驾驶晋
HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,
途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,
不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘文兵死亡;尹卯
文、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,
韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民
医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断
为:
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严
重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴
有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有
失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,
直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于__年12
月8日作出(__)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,
申请人受伤系工伤。
综上所述,恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮
助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800
元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤
性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计
66136.51元。
此致
申请人:尹__
20__年x月x日
索赔申请书篇2
赔偿请求人:_______________
委托代理人:_______________
赔偿请求人因______________________________(赔偿义务
机关全称)于______年______月______日错误做出的______(司
法行为),给自己的合法权益造成了损害,现请求赔偿。
具体赔偿请求是:
_____________________________________________
请求赔偿的事实和理由是:
_____________________________________
此致
______(赔偿义务司法机关全称)
赔偿请求人:______
委托代理人:______
____年____月____日
赛维LDK太阳能高科技(南昌)有限公司职员工工伤事故结
案书
LDK(工伤)结字第结字第LDK号
结案报告单位:人事行政部伤(亡)职员工基本信息:
工号姓名性别入职时间
工伤经办人:
岗位名称
身份证号
一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况:工伤事故认定/
鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况:
__年X月X日,__在车间工作时,不慎右手无名指被装框机
夹伤,自__年X月X日至X年X月__日在南____医院住院治疗,
医疗诊断为:____X。根据《工伤保险条例》第十四条第(一)
款有关规定,经南昌市劳动和社会保障局作出:该职工此次受到
的伤害为工伤,并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结
论和专家组的鉴定意见,对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病
致残等级》(GBT16180-20__)综合鉴定。鉴定结论为:劳动功
能障碍(伤残)__。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院
治疗费用____元,员工本人垫付治疗费用__X元。工伤保险报销
医疗费用__X元,以及__级伤残补助金__元,其中公司承担医疗
费用__X元。以上两笔费用已于__年__月__日转入该员工工资账
户(
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