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伤寒诊疗指南

伤寒诊疗指南

简介

伤寒是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病。主要病理变化为全身单核-巨

噬细胞系统的增生性反应,以回肠下段淋巴组织增生、坏死为主要病变.典型病例

以持续发热、相对缓脉、神情淡漠、脾大、玫瑰疹和血白细胞减少等为特征，

主要并发症为肠出血和肠穿孔。

疾病分型

伤寒主要分为：普通型,轻型，暴发型，迁延型,逍遥型，顿挫型。

发病原因

伤寒杆菌感染后是否发病与细菌数量、毒力、机体免疫力等因素有关。如

胃酸过低、重度营养不良、贫血、低蛋白血症等也是造成伤寒发病的因素.

发病机制

伤寒杆菌由口入胃，如未被胃酸杀死则进入小肠,经肠黏膜侵入集合淋巴结、

孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中繁殖，再经门静脉或胸导管进入血流，形成第

一次菌血症.如机体免疫力弱，则细菌随血流扩散至骨髓、肝、脾及淋巴结等组

织大量繁殖,至潜伏期末再次大量侵入血流，形成第二次菌血症，开始出现发热、

皮疹及肝脾肿大等临床表现。同时细菌可随血液循环扩散至全身各器官及组织

引起病变，如急性化脓性骨髓炎、肾脓肿、脑膜炎、急性胆囊炎、心包炎等。

细菌可经胆道进入肠道随粪便排出，或经肾脏随尿液排出。

伤寒的持续性发热是由于伤寒杆菌及其内毒素所致。病程第2～3周,经胆道

进入肠道的伤寒杆菌，部分再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的肠壁淋巴组

织中产生严重的炎症反应，引起肿胀、坏死、溃疡等。若病变波及血管则可引

起出血,若溃疡深达浆膜则致肠穿孔。病程第4~5周,人体免疫力增强，伤寒杆菌

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从体内逐渐清除,组织修复而痊愈，但约3%可成为慢性带菌者，少数患者由于免

疫功能不足等原因引起复发。

临床表现

➢多发群体

男女老幼均可发病.饮食卫生较差者，无伤寒特异免疫力而到伤寒高发地旅

行者易发。

➢疾病症状

潜伏期7~23天，多数10～14天，整个病程4～5周。典型伤寒的临床表现

分为下述四期。

1.初期：病程第一周。多数起病缓慢，发热,体温呈现阶梯样上升，5~7日高

达39~40℃，发热前可有畏寒，少有寒战,出汗不多.常伴有全身不适、乏力、食

欲不振、腹部不适等,病情逐渐加重.

2。极期:病程第2～3周.出现伤寒特有的症状和体征。①持续高热,热型主要

为稽留热，少数呈弛张热或不规则热，持续时间10~14天；②消化系统症状：

食欲不振明显，舌苔厚腻,腹部不适,腹胀，可有便秘或腹泻，下腹有轻压痛;③心

血管系统症状：相对缓脉和重脉;④神经系统症状:可出现表情淡漠,反应迟钝，听

力减退，重症患者可有谵妄，昏迷或脑膜刺激征（虚性脑膜炎）;⑤肝脾大：多

数患者有脾大,质软有压痛。部分有肝大，并发中毒性肝炎时，可出现肝功异常

或黄疸；⑥玫瑰疹:于病程第6天胸腹部皮肤可见压之退色的淡红色斑丘疹，直

径2～4mm，一般在10个以下，分批出现，2～4日内消退。

3.缓解期:病程第3～4周,体温逐渐下降，症状渐减轻，食欲好转,腹胀消失，

肝脾回缩。本期可出现肠穿孔、肠出血等并发症.

4.恢复期：病程第5周,体温正常,症状消失，食欲恢复,一般在一个月左右完

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全康复,但在体弱或原有慢性疾患者,其病程往往延长。

辅助检查

1．血常规白细胞偏低或正常，粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失对

诊断及观察病情都有价值，其消长与病情相一致。血小板也可减少。

2．尿常规极期可出现尿蛋白及管型.

3．粪便常规在肠出血时有血便或潜血试验阳性。少数患者当病变侵及结

肠时可有黏液便甚至脓血便.

4．血培养病程第1周阳性率最高（可达80％），以后逐渐下降，病程的

任何阶段都可获得阳性结果。用玫瑰疹刮取物做培养也可获阳性结果.对已用抗

生素的患者，可取血凝块做培养。

5．骨髓培养较血培养阳性率更高，可达90%以上,其阳性率受病程及使用

抗菌药物的影响较小.

6．粪便培养整个病程中均可阳性,第3～4周阳性率最高，达75％,但应排

除胆道带菌而患其他疾病者.

7．尿培养病程第