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超医保限制范围支付违规使用医保基金典型案例

1.某医院将“桡骨头骨折”非急症患者使用“盐酸纳美芬注射液”的费用纳入医保报销

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》（医保发〔2023〕64号）规定,“盐酸纳美芬注射液”限急救抢救的患者使用时医保基金方可支付。“桡骨头骨折”非急症患者使用不符合该药医保限定支付范围。因此，该案例涉及药品超医保限制范围支付。

2.某医院将“股骨颈骨折”患者使用“吗替麦考酚酯口服液体剂”的费用纳入医保报销

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》（医保发〔2023〕64号）规定,“吗替麦考酚酯口服液体剂”限口服吞咽困难的器官移植后抗排异反应患者使用时医保基金方可支付。“股骨颈骨折”患者使用不符合该药医保限定支付范围。因此，该案例涉及药品超医保限制范围支付。

3.某医院将“女性不孕症”患者使用“聚乙二醇化人粒细胞刺激因子注射液”的费用纳入医保报销

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》（医保发〔2023〕64号）规定,“聚乙二醇化人粒细胞刺激因子注射液”限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少的患者使用时医保基金方可支付。“女性不孕症”患者使用不符合该药医保限定支付范围。因此，该案例涉及药品超医保限制范围支付。

4.某医院将“心功能不全”患者使用“重组人血小板生成素注射液”的费用纳入医保报销

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》（医保发〔2023〕64号）规定,“重组人血小板生成素注射液”限实体瘤化疗后所致的血小板减少症或原发免疫性血小板减少症(ITP)的患者使用时医保基金方可支付。“心功能不全”患者使用不符合该药医保限定支付范围。因此，该案例涉及药品超医保限制范围支付。

5.某医院将“脑血管供血不足”患者使用“注射用人白介素-2”的费用纳入医保报销

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》（医保发〔2023〕64号）规定,“注射用人白介素-2”限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液患者使用时医保基金方可支付。“脑血管供血不足”患者使用不符合该药医保限定支付范围。因此，该案例涉及药品超医保限制范围支付。

6.某医院将成人使用“消风止痒颗粒”的费用纳入医保报销

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（医保发〔2023〕5号）规定,“消风止痒颗粒”限儿童使用时医保基金方可支付。成人患者使用不符合该药医保限定支付范围。因此，该案例涉及药品超医保限制范围支付。

7.某医院将“甲状腺肿瘤”患者使用“安宫牛黄丸”的费用纳入医保报销

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（医保发〔2023〕5号）规定,“安宫牛黄丸”限高热惊厥或中风所致的昏迷急救、抢救时使用，医保基金方可支付。“甲状腺肿瘤”患者使用不符合该药医保限定支付范围。因此，该案例涉及药品超医保限制范围支付。

8.某医院将“脑梗死”门诊慢特病患者使用“安脑丸”的费用纳入医保报销

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（医保发〔2023〕5号）规定,“安脑丸”限高热神昏、中风窍闭的急救、抢救时使用，医保基金方可支付。“脑梗死”门诊慢特病患者使用不符合该药医保限定支付范围。因此，该案例涉及药品超医保限制范围支付。

9.某医院将“低位肛瘘”患者使用“果糖注射液”的费用纳入医保报销

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（医保发〔2023〕5号）规定,“果糖注射液”限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者（果糖总量每日不超过50g）使用时医保基金方可支付。“低位肛瘘”患者使用不符合该药医保限定支付范围。因此，该案例涉及药品超医保限制范围支付。

10.某医院将“高血压”非急症患者使用“生脉注射液”的费用纳入医保报销

根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（医保发〔2023〕5号）规定,“生脉注射液”限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者使用时医保基金方可支付。“高血压”非急症患者使用不符合该药医保限定支付范围，因此，该案例涉及药品超医保限制范围支付。

相关法律法规

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”的有关规定，医保部门将作出如下处理：约谈医院负责人、责令退回违规医保基金、处造成损失金额的1倍以上2倍以下的罚款、处理结果纳入信用管理。

误区纠正

超医保限制范围支付不等于不可以使用该药物，临床医生要根据患者病情选择合适的用药，至于能不能纳入医保基金支付，可要看清楚限定支付范围呦。