入托儿所、幼儿园体检表及儿童健康体检表.docx

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儿童健康体检表

（检查日期年月日个月零天）

体重kg评价（） 身长cm评价（）

营养状况：

眼部异常：（眼位异常）视力：右（）左（）其它：有无可疑（）

耳部异常（听力障碍其它）：无有可疑（）

健康：需要观察（心、肺、肝、脾）

龋

扁桃体异常：淋巴结异常：

ⅤⅣⅢⅡ ⅠⅡⅢⅣⅤ

Ⅰ牙 齿

Ⅰ

齿

状 ⅤⅣⅢⅡ ⅠⅡⅢⅣⅤ

况

Ⅰ

需治疗的龋齿：

ⅤⅣⅢⅡ

ⅠⅡⅢⅣⅤ

无有（颗）

Ⅰ

牙齿清洁度：

ⅤⅣⅢⅡⅠ

ⅠⅡⅢⅣⅤ

清洁一般不洁牙龈、粘膜：

无异常有（）

咬合畸形：

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无需注意（）

化验检查指导事项：

血红蛋白g/l

预防接种证查验

检查单位：

合格

补种疫苗：

检查者签名： 家长签名：

儿童入托儿所、幼儿园健康检查表

姓名 性别 出生日期

既往 麻疹、猩红热、百日咳、风疹、肝炎、水痘、流行性腮腺炎、结核疾病

史 其他疾病

家人邻居有无传染病

过敏史

发病日期

体重 评价

体

格 左 左

检 眼 耳

查 右 右

数目

牙 心肺

龋齿

身高 评价

皮肤扁桃体

腹

肝脾 肛门、外生殖器 其它

佝偻病

辅 血红蛋白

检助 胸部X光

检

查 其它

肝功能

乙肝表面抗原

医生意见医生签名

检查单位盖章

检查日期