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病历查询授权书样本模板
合同编号:__________
病历查询授权书
1.1名称:____________________
1.2地址:____________________
1.3法定代表人:____________________
1.4联系人:____________________
1.5联系电话:____________________
2.1名称:____________________
2.2地址:____________________
2.3法定代表人:____________________
2.4联系人:____________________
2.5联系电话:____________________
鉴于:
甲方为了解自己的健康状况,同意授权乙方查询其病历信息;
乙方同意在得到甲方授权的情况下,为甲方提供病历查询服务。
双方为明确双方的权利义务,经友好协商,达成如下协议:
第一条授权范围
1.1甲方同意授权乙方查询其在中国大陆境内的全部病历信息。
1.2乙方仅能在中国大陆境内使用甲方授权查询的病历信息。
第二条授权期限
2.1本授权自双方签字盖章之日起生效,有效期为____年。
2.2如甲方在授权期限内需要延长授权,应提前一个月通知乙方,并与乙方签订书面延长授权协议。
第三条授权内容
3.1乙方有权查询甲方在中国大陆境内的病历信息,包括但不限于住院记录、诊断证明、检查报告等。
3.2乙方有权复制、打印甲方病历信息,但需保证病历信息的真实、完整、准确。
第四条必威体育官网网址义务
4.1乙方应对查询到的甲方病历信息予以必威体育官网网址,不得向任何第三方泄露、透露或者提供。
4.2乙方应采取一切合理措施,确保甲方病历信息的安全,防止病历信息被非法使用。
第五条责任及赔偿
5.1乙方在查询、复制、打印甲方病历信息过程中,如因故意或者过失导致甲方病历信息泄露、损坏或者丢失的,乙方应承担相应的法律责任。
5.2乙方在提供病历查询服务过程中,如因故意或者过失给甲方造成损失的,乙方应承担相应的赔偿责任。
第六条其他
6.1本授权一式两份,甲乙双方各执一份。
6.2本授权的签订地为中华人民共和国____________省/市/自治区。
6.3本授权的解释权归甲乙双方共同所有。
甲方(盖章):____________________
乙方(盖章):____________________
甲方法定代表人(签字):____________________
乙方法定代表人(签字):____________________
签订日期:____年____月____日
一、附件列表:
1.病历查询授权书
2.甲方身份证明文件
3.乙方身份证明文件
4.授权期限证明文件
5.病历信息查询结果
二、违约行为及认定:
1.乙方未经甲方同意,超出授权范围查询、复制、打印甲方病历信息。
2.乙方未妥善保管甲方病历信息,导致病历信息泄露、损坏或者丢失。
3.乙方未按照约定时间提供病历查询服务。
4.甲方未按照约定时间支付服务费用。
三、法律名词及解释:
1.授权方:指同意授权他人查询、复制、打印其病历信息的一方。
2.被授权方:指接受授权并有权查询、复制、打印授权方病历信息的一方。
3.授权范围:指授权方同意被授权方查询、复制、打印其病历信息的具体范围。
4.授权期限:指授权方同意被授权方查询、复制、打印其病历信息的有效期限。
四、执行中遇到的问题及解决办法:
1.问题:乙方在查询病历信息时,发现甲方病历信息不完整或存在错误。
解决办法:乙方应及时与甲方沟通,要求甲方提供补充病历信息或更正错误信息。
2.问题:甲方在授权期限内需要延长授权。
解决办法:甲方提前一个月通知乙方,并与乙方签订书面延长授权协议。
3.问题:乙方未按照约定时间提供病历查询服务。
解决办法:甲方有权要求乙方立即提供病历查询服务,并有权要求乙方支付违约金。
4.问题:乙方泄露、损坏或者丢失甲方病历信息。
解决办法:乙方应立即采取补救措施,如无法补救,应向甲方支付相应的赔偿金。
五、所有应用场景:
1.甲方为了解自己的健康状况,授权乙方查询其病历信息。
2.医疗机构根据甲方授权,为甲方提供病历查询服务。
3.保险公司为核实甲方健康状况,向医疗机构申请查询甲方病历信息。
4.法律诉讼中,法院要求查询甲方病历信息以便核实案件事实。
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