下肢静脉血栓PPT课件.pptx

骨科患者术前发现下肢深静脉血栓该怎么办？先从股浅静脉说起...;蜗牛不是牛，股浅静脉不是浅静脉;“先从八版《系解》了解下它的来路。

下肢静脉包括浅静脉和深静脉。;;;;;居然没有“股浅静脉”这个名词？！;那么为什么老年骨科患者是下肢深静脉血栓形成(DVT)的高发人群呢？

首先我们要回顾DVT的形成原因：静脉壁损伤；血流缓慢；血液高凝状态。

可见骨科疾患后卧床的老年人非常容易发生深静脉血栓！这样老年骨科患者术前下肢深静脉血栓的筛查和诊断变的意义重大。

首先让我们来看看深静脉血栓形成的诊断和治疗指南是如何诊断的：;临床表现

下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40%～50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。

对下肢DVT形成可能性的评价，初步评估可采用以下Wells评分表，Wells评分是最常用的验前概率评分：;根据Wells评分，DVT的可能性：Wells评分＜2分可能性小；Wells评分≥2分为可能。;常用检测方法

（1）多普勒超声和静脉加压超声是诊断DVT的首选方法。

B型超声检查对下肢静脉血栓形成的诊断率达90%，而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳；采用加压超声探查法可使诊断精确率提高至97%。

;（2）D-二聚体（D-Dimer）检测，酶联免疫吸附法（ELISA）检查D-dimer敏感性高，但特异性较差，恶性肿瘤大手术后、感染、创伤等皆可导致D-dimer升高。另外，随着年龄的增加，D-dimer的特异性会进一步下降。阳性不能确诊深静脉血栓，但D-Dimer小于0.5mg/L（超过50岁，以年龄X10对应值为标准）基本可排除DVT。单独根据D-dimer不足以诊断或排除DVT,但是与验前概率Wells评分联合应用，可以提高DVT的诊断和排除率。

;（3）顺行静脉造影是诊断DVT的金标准，对于体内较深部位的静脉血栓，顺行静脉造影诊断较为准确,为DVT诊断最可靠的方法，但属于有创检查，费用高。CT血管造影也是检查下肢静脉、下腔静脉以及肺动脉管腔有无血栓的有效方法。

;因此，术前麻醉科医师如怀疑患者有DVT的形成，诊断流程为：

（1）根据病史及危险因素分析评估??进行DVT形成危险分级和Wells评分；

（2）Wells评分＜2分的患者，检测D-Dimer，如正常，可排除DVT；如异常，进行加压超声探查及其他相关检查；

（3）Wells评分≥2分的患者，直接进行加压超声探查及各项相关检查；;注：CEUS:对比增强超声造影?CUS：对比超声造影

MRV:磁共振静脉血管成像?CTV:CT静脉成像;那么当我们对老年骨科患者进行术前评估时候发现下肢深静脉血栓时该如何处理呢，是不经处理直接麻醉，还是需要抗凝处理又或需要置入下腔静脉滤网？;首先让我们看看人民军医出版社出版的第六版《超声医学》是如何介绍的。

急性血栓??是指两周内的血栓。在此期间静脉壁有炎症，血栓疏松的黏附在血管壁上，有脱落发生肺栓塞的可能。

亚急性血栓??一般指血栓发生的时间在2周至6个月，发生肺栓塞的可能性非常小。

血栓慢性期??6个月以上的血栓还未溶解，就会被纤维原细胞浸润，逐渐发生纤维化。

;超声是否可以估计血栓年龄和鉴别新旧血栓呢？

非常新鲜的血栓常表现为无回声或弱回声，超声有助于提示急性血栓。慢性期血栓纤维化表现为强回声，超声也较容易判断为慢性。在两者之间，超声对血栓年龄或使其的判断只能大概的估测。

另外，在很多情况下，对于有血栓史的患者，仅凭血栓的超声表现很难鉴别新旧血栓。新血栓的重要指征是在以前未被累及的静脉系统内发现血栓。通过既往超声检查描绘的血栓范围的标示图，有助于判断新发血栓。;超声是否可以预测四肢静脉血栓发生肺栓塞的可能性？;1.抗凝：

抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS(血栓后综合征)发生率。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。

推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)Ⅹa因子抑制剂。

高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。

有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。;2.溶栓治疗：

(1)溶栓药物：

尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见的不良反应是出血；治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注；维持剂量为60