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2023病历文书规范

目录contents病历文书概述病历文书书写规范病历文书管理规范病历文书使用规范病历文书质量评估与改进

病历文书概述01

病历文书是医疗机构记录患者病情、诊断、治疗方案、护理和康复等信息的文字资料，包括门（急）诊病历、住院病历、病程记录、手术相关记录、会诊记录、转科记录、出院记录等。定义病历文书是医疗活动的重要载体，对于保障医疗质量和安全、规范诊疗行为、提升医疗效率具有重要作用，同时对于患者维权、保险理赔、司法鉴定等也具有重要参考价值。作用定义与作用

门（急）诊病历、住院病历、手术相关记录等。病历文书的分类按照记录内容分类基本病历、特定病历（如教学病历）、专门病历（如司法鉴定病历）等。按照使用范围分类短期保存病历（一般保存15年以下）、长期保存病历（一般保存30年以下）、永久保存病历（一般保存50年以上）等。按照保存时间分类

记录客观病历文书是医疗活动的客观记录，不允许随意涂改和变更，具有较高的客观性和真实性。内容全面病历文书记录了患者从入院到出院的整个医疗过程，包括症状、诊断、治疗、护理等方面的信息，内容全面详实。信息必威体育官网网址病历文书涉及患者的个人隐私和商业机密等信息，需要依法进行必威体育官网网址管理，确保患者信息的安全与必威体育官网网址。病历文书的特点

病历文书书写规范02

基本内容与格式首页应包括患者基本信息、入院记录、初步诊断等内容。病史记录应详实、准确、清晰地记录患者病史及重要体征变化。病历文书应包括封面、首页、病史记录、体格检查、诊断、治疗方案、手术记录、护理记录、检验记录等内容。

询问病史时，应遵循系统、详尽、重点突出原则，充分了解患者病情。记录病史时，应按照时间顺序逐一记录，重要症状及阳性体征应详细描述。病史询问与记录

诊断依据应包括症状、体征、实验室检查等，并遵循循证医学原则。鉴别诊断应针对主要症状及体征，从多方面进行鉴别，包括症状鉴别、病因鉴别等。诊断与鉴别诊断

治疗方案应根据患者病情及医院条件，选择合适的治疗手段，包括药物治疗、手术治疗等。效果评估应基于治疗前后病情变化，结合影像学、实验室等检查结果，对治疗效果进行综合评估。治疗方案与效果评估

病历文书管理规范03

按照卫生行政部门和医疗机构的有关规定，对不同类型病历文书进行分类和归档，确保其安全、完整和有序保管。对电子病历文书，需定期进行数据备份和存储介质转换，并确保电子病历文书与纸质病历文书保持一致。保管制度与流程

严格遵守国家法律法规和卫生行政部门制定的相关规定，保护患者个人隐私，防止病历文书泄露。对涉及患者隐私的病历文书，应当设置加密处理或限制访问权限，对涉及患者的重要病情、会诊意见等敏感信息，应当采取必要的加密措施。必威体育官网网址制度与措施

患者或其家属、授权代理人可以按照规定复制或查阅病历文书，但需提供有效身份证明和相关证明材料。经患者或其家属、授权代理人书面同意，医疗机构可以向其提供病历文书的复制服务，并在复制件上加盖医疗机构印章和经办人签名。借阅与复制规定

电子病历文书应当遵循卫生行政部门制定的统一标准和规范，确保其完整性、真实性和可读性。医疗机构应当建立电子病历文书管理系统，实行电子病历文书的实时更新、修改、审核、认证等制度，并定期进行数据备份和安全检测。电子病历的规范与管理

病历文书使用规范04

提供有效信息包括姓名、性别、年龄、民族、职业、住址等。患者基本信息就诊信息医生信息检查信息包括就诊时间、科室、主诉、现病史、既往史、家族史等。包括医生姓名、资质、出诊时间等。包括检查项目、检查结果等。

病历文书应记录患者就诊的全过程，包括医生的诊断、治疗措施、医嘱等。记录完整客观真实规范表述病历文书应真实反映患者的病情和医生的治疗情况，不得虚构、夸大或隐瞒病情。病历文书的表述应清晰、准确，避免使用歧义或模棱两可的词汇。03保障医疗质量0201

医院应制定严格的病历文书管理制度，保证病历文书的完整性和安全性。妥善保存医院应提供方便的途径，让患者及其家属随时查询病历文书，以便了解病情和治疗情况。提供查询在医疗纠纷处理过程中，医院应提供完整的病历文书作为证据，并积极配合纠纷调解和调查。配合纠纷处理支持医疗纠纷处理

支持健康管理医生应根据患者的病情和需求，提供相应的健康指导，如饮食调整、锻炼建议等。提供健康指导对于需要定期复查和随访的患者，医生应在病历中提醒患者及时复查，并记录随访情况。提醒复查和随访病历文书应记录患者的健康状况，包括主要疾病、家族病史、药物过敏史等，方便医生了解患者情况。记录健康状况医生应根据患者的病情和需求，在病历中提供相应的医疗建议，如药物治疗、手术治疗等。提供医疗建议

病历文书质量评估与改进05

建立病历文书质量评估标准，涵盖内容完整性、准确性、清晰度、规范等方面，为质量评估提供依据。质量评估体系建立明确评估标准针对不同的病历文书类型，设定具体