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实验室整改报告

为了加强实验室的规范管理，持续提高实验室检验质量，根据省卫生厅（卫医发[2006]22号《江西省医疗机构临床实验室管理办法实施细则》的通知）和卫医发[2010]23号《关于开展医疗机构临床实验室达标验收工作的通知》的文件精神，卫生局组织的验收评审专家组于2014年9月2日对我院各专业实验室进行了综合考评。

评审组通过现场审核、盲样抽查测定、提问考核后，对我院实验室基本情况及所开展的各项工作进行客观分析和综合评审，对我实验室的逐步规范和发展提出了许多宝贵的建议，同时也指出了一些存在的问题和不足，主要有：

一、实验室范围较小，面积未达到要求，整个布局不合理。

二、实验室设施简单，设备不全且未建立实验室信息管理系统（LIS）。

三、没有开展比对试验。

四、实验室的安全防护措施不够且没有安全培训记录。

五、人员编制不足且相应级别的技术人员未达到要求。

六、未建立质量手册，程序文件，SOP文件需进一步规范。

七、只参加市临检中心组织的室间质评，没有参加省监检中心室间质评。

针对评审组提出的问题及不足，医院领导都非常重视，经过认真分析和讨论后，制定了一些整改计划及措施，具体如下：

一、扩大实验室范围：医院已设置了HIV初筛实验室并计划尽快引进设备，投入使用，同时准备分设各专业实验室合理布局。

二、购置设备：医院已同意为检验科增添一些安全防护设施，如酶标仪、生物安全柜等。

三、建立实验室信息管理系统（LIS）：随着检验科规模的扩大，医院将建立LIS系统来规范检验科的管理，提高检验科的效率和效益。

四、做好比对试验：由于目前实验室设备较少，没有两台仪器检测同一项目，所以没有开展比对试验。如以后有两台相同仪器检测同一个项目，必须做好比对试验以保证检验结果的准确性及可比性。

五、加强做好室内质控工作：由于经验不足，室内质控做得不够到位，以后在每年年底就必须做好下年度的质控品购置计划，并一次性购入至少半年的相同批号质控品，每天都必须随标本检测，发现失控项目按失控处理程序及时处理，每月结束都须将数据收集并由项目负责人划好质控图交科主任审核后写好质控小结并存档。

六、增加检验科工作人员：医院已决定招聘一名具有主管技师职称的检验人员来弥补实验人员的不足。

七、建立全面的质量管理体系：实验室质量管理小组已制订好质量管理计划，按层次建立起质量手册，程序性文件，各检验项目的SOP文件，并在日常工作中严格执行。

八、积极参加省临检中心的室间质评及各种学习培训：实验室在做好室内质控的基础上以后每年都须参加省临检中心的室内质评，进一步提高我实验室检验结果的准确性。

通过这次实验室达标验收工作及评审组专家的认真检查，耐心指导我们实验室将逐项进一步完善，并建立起一系列全面的质量管理体系，使实验室检验工作进一步规范化、程序化、标准化，以确保临床检验工作的高质量。