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2024双向转诊协议书正规范本

合同编号：__________

甲方：（医疗机构名称）

地址：________________________

法定代表人：____________________

联系电话：____________________

乙方：（患者或患者家属）

姓名：________________________

性别：________________________

年龄：________________________

身份证号码：__________________

联系电话：____________________

鉴于：

1.甲方为具备相应资质的医疗机构，提供医疗服务；

2.乙方为需要接受医疗服务的患者或患者家属；

3.甲方和乙方同意就乙方的医疗转诊事宜签订本协议。

双方本着平等、自愿、诚实、信用的原则，经充分协商，达成如下协议：

一、转诊事项

1.1甲方应根据乙方的病情需要，为其提供必要的医疗服务。

1.2乙方同意在甲方的建议下，按照甲方的安排进行转诊。

1.3甲方应在转诊前向乙方说明转诊的必要性、转诊的目的、可能的风险及注意事项。

1.4甲方应在转诊过程中提供必要的协助，确保乙方顺利转诊至接收医疗机构。

二、医疗费用及支付

2.1乙方向甲方支付的医疗费用，按照甲方的收费标准执行。

2.2乙方应在接受医疗服务前，按照甲方的要求支付相关医疗费用。

2.3乙方如因特殊情况无法支付医疗费用，应与甲方协商解决。

三、必威体育官网网址条款

3.1甲乙双方应对在履行本协议过程中获得的对方信息予以必威体育官网网址，未经对方同意，不得向第三方披露。

3.2甲方应对乙方的病情信息必威体育官网网址，不得泄露给无关人员。

四、违约责任

4.1甲乙双方应严格按照本协议的约定履行各自的权利义务。

4.2如一方违反本协议，导致另一方损失的，违约方应承担相应的赔偿责任。

五、争议解决

5.1甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他约定

6.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

6.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自协议生效之日起计算。

6.3本协议未尽事宜，甲乙双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：____________________

乙方（签字）：____________________

签订日期：____年__月__日

多方为主导时的，附件条款及说明

一、当甲方为主导时，附加条款及说明

1.1甲方应在转诊前对乙方进行全面评估，确保转诊的必要性和安全性。

说明：甲方作为医疗机构，具有专业的医疗知识和经验，应对乙方的病情进行全面评估，以确保转诊的必要性和安全性。

1.2甲方应在转诊前向乙方说明转诊的目的、可能的风险及注意事项，并取得乙方的书面同意。

说明：甲方应向乙方详细说明转诊的目的和可能的风险，以及需要注意的事项，确保乙方充分了解并同意转诊。

1.3甲方应负责联系接收医疗机构，并安排转诊事宜。

说明：甲方作为转出方，应负责与接收医疗机构进行沟通和联系，并安排转诊事宜，确保乙方能够顺利转诊。

1.4甲方应提供乙方在转诊过程中的必要协助，包括但不限于提供交通指引、安排陪护人员等。

说明：甲方应提供乙方在转诊过程中的必要协助，以确保乙方能够安全、顺利地到达接收医疗机构。

二、当乙方为主导时，附加条款及说明

2.1乙方应提供真实、准确的病情信息，以便甲方进行评估和转诊安排。

说明：乙方作为患者或患者家属，应提供真实、准确的病情信息，以便甲方进行准确的评估和转诊安排。

2.2乙方应按照甲方的建议进行转诊，并配合甲方进行相关手续的办理。

说明：乙方应遵循甲方的建议进行转诊，并积极配合甲方进行相关手续的办理，以确保转诊的顺利进行。

2.3乙方应自行承担因未按照甲方建议进行转诊而可能产生的风险和责任。

说明：乙方如未按照甲方的建议进行转诊，可能面临风险和责任，应自行承担相应的后果。

三、当有第三方中介时，附加条款及说明

3.1甲方应与第三方中介签订合作协议，明确双方的权利和义务。

说明：甲方应与第三方中介签订明确的合作协议，约定双方在转诊过程中的权利和义务，以确保转诊的顺利进行。

3.2第三方中介应按照甲方的要求，提供合格的接收医疗机构信息。

说明：第三方中介作为中间介绍方，应按照甲方的要求提供符合资质和条件的接收医疗机构信息，以确保乙方的权益得到保障。

3.3第三方中介应协助甲方和乙方进行转诊手续的办理，并提供必要的协助。

说明：第三方中介应协助甲方和乙方进行转诊手续的办理，并提供必要的协助，以确保转诊的顺利进行。

3.4第三方中介应按照约定的比例收取中介费用，并开具合法的发票。

说明：第三方中介应按照约定的比例收取中介费用