抗凝药和抗血小板药课件.pptxVIP

抗凝药和抗血小板药药剂科-吴汀溪

抗血小板药物

?氧抑制-ASA抑制花生四酸代?磷酸二抑制-西洛他，双达莫抗血小板物分?匹定?吡格雷ADP受体抑制?替非班血小板GPⅡb/Ⅲa?阿昔抗拮抗?依替巴

血小板激活通道血小板蛋白合位点血小板激活

前列腺素合成概述

阿司匹林

花生四酸抑制ASA

血小板内：前列腺素G（PPG）转化为TXA222内皮细胞内：前列腺素G转化成前列环素（PGI）22相反TXA2PGI2血小板内没有DNA，RNA，不能合成新的环氧酶，所以一旦ASA对血小板内有效的环氧酶产生抑制，其作用在血小板整个生命周期中7-10天是不可逆的。内皮细胞能够自身合成新的环氧酶，因此ASA对内皮细胞的作用不是永久的。

ASA剂量相关性小剂量的阿司匹林在体内即可显著减少TXA水平，而对PGI的合成无影响。22大剂量的阿司匹林能抑制血管壁内PGI合2成酶的活性降低而减少PGI的合成。PGI22是TXA的生理对抗物，其合成减少可促进2凝血和血栓的形成。

阿司匹林的胃肠道反应轻微：胃肠不适重症：溃疡甚至出血原因：1.对胃黏膜直接刺激。（肠溶可避免）2.对前列腺素合成的抑制。

前列腺素胃粘膜的保增加粘膜血流供刺激胃粘膜合成碳酸促上皮胞生

关于阿司匹林的相关指南意见ESC：不推荐阿司匹林或氯吡格雷用于心脑血管一级预防，原因是大出血的风险增加。ACCP：1.≥50岁无症状心血管病患者可服用低剂量的ASA（75-100mg/d），认为不论10年心血管疾病风险大小，ASA均可以降低总死亡率。2.中高心血管事件风险者，获益大出血风险，对于获益明显超过胃肠道风险者可以使用ASA。3.糖尿病患者使用ASA的获益与非糖尿病患者相似。

ADA，AHA，ACC1.满足以下条件者使用ASA进行一级预防：糖尿病，10年心血管事件风险10%（男50,女60，至少合并以下一个因素：吸烟，高血压，血脂异常，蛋白尿，早发心血管事件家族史），使用ASA不增加出血风险（无PU或出血史，未使用其他增加出血风险的药物）。2.不建议心血管风险较低的糖尿病患者使用ASA，获益和潜在出血风险相当。3.心血管事件风险中等：可以考虑使用ASA年轻，至少合并其他一个危险因素老年，无其他危险因素10心血管事件风险5-10%的糖尿病患者

阿司匹林服用时间？

早晨VS晚上众早上服药晚上服药人体血小板新生的时间是早上6-10点，人体的血液粘稠度最高，血压，心率水平也较高，是心脑血管意外的高发时间，早上7-8点服药合适在晚上18-24小时，而肠溶阿司匹林在3-4小时后才能到达血药峰值，因此主张晚上

新观点？2013年AHA年会上Bonten报道了一项研究。结果：晚上服药比早上服药更能抑制血小板聚集力。认为:晚上服药可以更有效的抑制血小板聚集，降低血栓栓塞性心血管事件的风险。合理性？此项研究以血小板活性为观察指标，而非临床终点，未能反映临床效应。目前相关指南中并未建议将血小板聚集力的测定用于指导临床用药。

餐前VS餐后？无论早或晚上服用，有一点是可以肯定的，阿司匹林肠溶片应该空腹状态下服用。肠溶制剂在酸性环境下中是不崩解。不崩解空腹状下胃内PH1-2阿司匹林溶崩解十二指内PH7

氯吡格雷

ADP受体拮抗剂G蛋白偶受体配体控离子通道P２Y１２P２Y１P２X１ADP受体

P2Y12受体抑制剂的发展第一代：（1991年上市）吡格雷（1997年上市）第二代：吩吡普拉格雷（2009年上市）第三代：戊三CPTP替格瑞洛（2011年上市）

氯吡格雷-药代动力学特性前体药物，自身无活性85%在肠道被酶水解灭活15%在肝脏中代谢成活性产物，其主要催化作用的CYP3A4，2C19，2B6，1A2。活性代谢物与血小板P2Y12受体不可逆的结合，永久性抑制血小板。半衰期6小时。口服2小时起效，连续5天达稳态。肝硬化病人的血药浓度明显升高，但活性代谢产物浓度与健康人相似。

氯吡格雷：基因组学CYP2C19慢代谢者，氯吡格雷的活化降低，活性代谢产物减少，抗血小板活性降低。14%快代型慢代型37%49%中代型

吡格雷PPI的相互作用s

CYP2C19:吡格雷PPI共同代途径肝主要代胞色素P450（3A4,2C19)缺血事件可能生？ADPreceptor（P2RY12）

FDA更新关键信息2009年11月：不推荐任何情况下联合服用氯吡格雷和奥美拉唑（同时或间隔12小时服用均应避免。）接受氯吡格雷治疗的患者，如需要，可以选择H受体拮抗剂（替2丁类）用于抑酸治疗。避免西咪替丁（3A4强抑制剂）2010年10月：与奥美拉唑相比，泮托拉唑可能是一个可选择的替代治疗方案奥美拉CYP2C19弱泮托拉

抑制3A4引起物的相互作用吡格雷利福平阿托伐他汀辛伐他汀抑制CYP3A4霉素西咪替丁活