房颤患者对出血风险评估详解讲诉课件.pptVIP

房颤患者对出血风险评估首都医科大学附属北京安贞医院杜昕

华法林预防房颤脑卒中临床研究

CHADS2≥2者OAC服用率有房颤史，CHADS2≥2OAC*P≤0.005vs.北美*****ESC2011

中国卒中合并AF抗栓治疗现状ChinaQUEST研究62个中心,4782例卒中,10%合并AF,平均72岁OAC服用率ü未卒中8%ü卒中住院11%ü出院3月13%ü出院12月10%IntJStroke2011;10:1747

抗凝期间大出血年发生率平均1.2%/年

CHA不抗凝---1年卒中率（％）抗凝---1年大出血率（％）DS2计分的两面性CHADS2计分JAMA2001:2864Circulation2007:2689

老年房颤患者应用华法林p严重出血多发生于服药的90天内p缺血性卒中高危的患者华法林致严重出血的风险更高Circulation2007:2689

亚裔应用华法林颅内出血风险增加Shen.JACC,2007,309

房颤患者最关注什么？

出血风险评估?评估出血风险比较难?很多因素增加出血风险?脑卒中的危险因素也是出血的危险因素?出血的危险因素往往是暂时存在的–药物-药物间，药物-食物间相互作用–手术或介入治疗相关–INR的值?出血的定义在不同研究中不相同

影响出血风险的因素?抗凝治疗强度?抗凝管理方式?常规管理、抗凝门诊和自我监测?患者特点?年龄既往卒中病史???基因型?贫血出血病史合并疾病（高血压、肝、肾功能不全）??合用药物或酒精?抗血小板药物、NSAIDs、影响抗凝强度药物

出血风险与抗凝治疗强度华法林治疗期间颅内出血的发生率

影响出血风险的因素?治疗时间?第一个月3.0%?第二个月-1年：0.8%/月?1年后：0.3%/月?大出血病史?服用华法林期间再次大出血的发生率：1.3-7.2%LipGYetal.Europace2011;13:723-46

ATRIA出血评分?分析了9186例服用华法林的患者资料

HEMORR2HAGES?低危：0-1分?中危：2-3分?高危：≥4分

HAS-BLED出血分字母H高血压临床特点计分1A肝、肾功能异常（各1分）S卒中史1或21B出血史1LINR值波动11E老年（如年龄＞65岁）D吸毒或酗酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高危，须警惕，并定期复查

各种出血评分系统间的比较

卒中风险高患者抗凝治疗获益更大Circulation.2012;125:2298-2307

出血风险高患者抗凝治疗获益更大Circulation.2012;125:2298-2307

抗凝治疗的净获益Circulation.2012;125:2298-2307

临床决策?脑卒中30天内死亡率为24%?大出血30天内死亡率为4%---主要因为出血后停用抗凝药物导致的脑卒中引起?出血危险评估并非用于决策是否应用抗凝药?HAS-BLED评分≥3分提示规律监测和随访，并不是停用或不用抗凝药物?出血危险评估的意义在于提醒医生考虑可能纠正的危险因素，如未控制的血压，波动大的INR，同时合用阿司匹林/NSAIDs等药物

如何理解临床研究中报告的大出血?大出血≠有临床显著意义的出血?定义中包括无症状的血红蛋白降低2-3g/dL、穿刺部位出血和鼻出血?胃肠道出血治疗的进步使大出血的后果显著减小

监测INR?每月监测一次：TTR50%?每周监测一次：TTR85%?14项患者自我监测研究的荟萃分析：?显著降低TE、死亡率和大出血?提高TTRLancet2006；367:404-11

阿司匹林在房颤脑卒中预防中的作用?抗血小板药物使卒中率降低22%?单用阿司匹林的研究显示，卒中的发生率降低19%(–1~35)，死亡率降低14%(–7~31)?这一结果主要是SPAF-1引起的?阿司匹林325mg/天，卒中率降低42%?随着年龄增长，华法林的益处增加而阿司匹林的益处减少?阿司匹林不能降低75岁以上老年人卒中率

阿司匹林并不比华法林更安全脑卒中年发生率大出血年发生率6565-7070-7575-80806565-7070-7575-8080大出血（包括颅内出血）的发生率并没有显著差别年龄越大，华法林的优势越明显Stroke.2009;40:1410-1416

NOAC均减少颅内出血JACC2012;59:1413

谢谢！

和患者共同决策（SDM）阿司匹林治疗华法林治疗

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