抗真菌药物合理应用通用课件.pptVIP

抗真菌药的临床应用药剂科周广洁2013.10

?广谱抗生素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物菌群失调?艾滋病患者逐年增加、免疫功能低下患者不断出现，愈来愈多的真菌被发现可以危害人类。?研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90%*。?念珠菌血流感染（BSI）占医院获得BSI的第四位*。*中华医学会重症医学分会，重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南，2007.中华医学会，念珠菌诊断与治疗专家共识，2011.

v真菌及真菌感染概述---真菌结构及分类---真菌感染高危因素---院内常见真菌感染特点v抗真菌药介绍---分类---作用机制---抗菌谱---药代动力学比较---对器官功能影响---其他注意事项

真核细胞型微生物：细胞核分化程度高；细胞器完整。

真性致病菌--组织包浆菌、球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌致病性条件致病菌--念珠菌属、隐球菌、曲霉、毛霉、放线菌属、奴卡菌属酵母型--隐球菌属生长形态类酵母菌型--念珠菌属霉菌--曲霉、毛霉双相样菌--组织胞浆菌、芽生菌、球孢子菌类真菌--肺孢子菌、奴卡菌、放线菌深部真菌感染--真菌侵入内脏、血液、粘膜或表皮角质层以下深部皮肤结构浅部真菌感染--仅侵犯表皮的角质层、毛发和甲板

恶性肿瘤所致的免疫缺陷；中性粒细胞减少、缺乏或功能异常：若中性粒细胞减少至免疫因素100/mm持续3周发生率为100%*；3免疫抑制状态：免疫抑制剂、糖皮质激素等；免疫功能低下：糖尿病、新生儿、低体重儿、血液透析、肝肾功能不全、高龄患者皮肤屏障破坏：中心静脉导管、活检、气管切开、创伤、烧伤、腹部手术等；屏障功能破坏胃肠道屏障破坏：牙周病、粘膜炎、肛周病变；呼吸道屏障破坏：鼻窦炎、肺脏纤毛和粘液产生改变；泌尿生殖道屏障破坏：导尿管肠道菌群失调，念珠菌繁殖，宿主粒细胞吞噬功能下降：98%-100%真菌血症与大量使用广谱抗生素有关长期使用广谱抗生素*陈佰义，深部真菌感染的诊断与治疗，2004.

?念珠菌(假丝酵母菌)病:人体内最大的最大的真菌正常菌群，与外界相同的器官广泛存在。占真菌感染的80%其中:白色念珠菌（46%）光滑念珠菌（19%）热带念珠菌（13%）近平滑、克柔等其它（2%）克柔念珠菌对氟康唑天然耐药，光滑对氟康唑呈剂量敏感性早期--侵犯粘膜局部（口炎、咽炎、食道炎）严重--侵袭性感染，播散性念珠菌血症，胃肠道和血管内导管是其入血的主要门户，可急剧进展为内脏器官的重症感染，出现感染性休克；侵犯内眼，视力下降；肾、脑、心脏。

?隐球菌病：新生隐球菌，鸽粪，呼吸道吸入；中枢神经系统（噬神经性）AIDs患者隐球菌感染的发病率约为5%-10%。?曲霉菌病：最常见的为烟曲霉血清半乳糖甘露乳糖抗原检测（GM）试验可作为早期诊断方法之一多感染在肺，临床类型分为寄生型、过敏型以及侵袭型。?毛霉菌病：发病急、进展快、死亡率高多首先发生在鼻或耳部，经唾液流入上颌窦、眼眶，引起坏死性炎症和肉芽肿，再经血流侵入脑部，引起脑膜炎侵犯血管造成损害—组织坏死倾向。

抗真菌药按化学结构分为：l多烯类：两性霉素B、制霉菌素l唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、咪康唑等l棘白菌素类：卡泊芬净l烯丙胺类：特比萘芬l嘧啶类：氟胞嘧啶l抗生素类：灰黄霉素

真菌细胞壁细胞色素P450依赖性的14-α去甲基酶真菌细胞膜磷脂双分子层?-(1,3)-葡聚糖合成酶P酶450麦角固醇多烯类（两性霉素B）唑类（氟康唑）棘白菌素类(卡泊芬净)

烯丙胺类唑类多烯类P450酶角鲨烯环氧化酶细胞色素P依赖性的14-α去甲基酶14位还原酶和7-8位异构酶45014-去甲基羊毛固醇角角羊毛甾醇麦角固醇氧化物

克柔念珠菌天然耐药，光滑念珠菌呈剂量依赖性敏感

浓度氟康唑伊曲康唑伏立康唑吸收不受进食影响；胶囊:餐后立即给药,吞服;80%-90%口服生物利用度很高（96%），餐后或餐前至少1小时口服液:不应与食物同服,服药后至少1小时内不要进食。分布角质层,真皮层,汗血浆蛋白结合率(99.8%);液-高浓度;唾液,痰液-相近;骨、胃、脾等，除脑脊液、组织中广泛分布。可分布于脑组织组织分布广泛：肺、肾、肝、唾液、眼液脑脊液-60%-80%眼球肝代谢少量CYP3A4CYP2C19（基因多态性）、CYP2C9、CYP3A4肾脏排80%原型经肾排泄。静脉给药量1%以下经肾脏排血透后常规剂量一泄。不能通过血液透析清除，次。透析前给药。少于2%的药物以原形经尿排出。泄不通过血透清除。

浓度两性霉素B卡泊芬净吸收缓慢静脉滴注静脉滴注分布蛋白结合率高（90%以上）在肾组织中浓度最高。蛋白结合率高（97%）→脑脊液浓度低脑脊液内药物浓度约为血药浓度的2％-3％