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学习压力性损伤分期及处理

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学习内容:压力性损伤分期及处理

一、1期：指压不变白红斑，皮肤完整

关键特点：

1、皮肤完整；

2、皮肤发红；

3、指压发红皮肤，移开手指后皮肤不变白；

4、无时间限定（没有30分钟恢复的说法）

处理原则：

1、解除局部受压；

2、改善局部血运；

3、去除危险因素；

4、避免压力性损伤进展。

5、可用泡沫敷料、水胶体、皮肤保护膜;二、2期：部分皮层缺失，可见真皮层，创面有活性，呈粉色或红色、湿润状态，也可表现为浆液性水疱（完整或破损）

关键特点：

1、部分皮层破损，深度通常小于2cm；

2、可为完整/破损的浆液性水疱；

3、无腐肉与淤伤；

4、与其他类型伤口区分；

5、黏胶相关性皮肤损伤、失禁性皮炎或表皮脱落不应使用2期来描

处理原则：

1、防止水疱破裂、保护创面、预防感染。

2小水疱5mm：减少摩擦，防感染，促进水疱自行吸收，可用水胶体敷料或泡沫敷料。

3、大水疱5mm：可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。;三、3期：全层皮肤缺失

关键特点：

1、全层皮肤破损；

2、可见皮下脂肪肉芽组织；

3、可能存在腐肉、但腐肉不掩盖组织缺失深度；

4、无肌肉、肌腱、骨骼外露；

5、可有窦道、潜行；

6、鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，这些部位发生3期压力性损伤可呈浅表状。;处理原则：

1、清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长；

2、对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长；

3、感染的创面应定期作细菌培养及药物敏感试验；

4、对大面积深达骨骼的压力性损伤，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织。

5、存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）；

6、渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口——a水凝胶（清创）+泡沫敷料；b藻酸盐敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存在有感染的伤口）。

7、红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽组织生长——a盐水纱布湿敷；b根据渗液选择藻酸盐+纱布或封闭敷料覆盖。

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四、4期：全层皮肤和组织缺失：??见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头

关键特点：

1、全层皮肤破损；

2、筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头外露；

3、可有腐肉、腐肉不掩盖组织缺失深度；

4、可有窦道、潜行。

处理原则：同3期。;

五、深部组织损伤：皮肤呈现持续的深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱

关键特点：

1、皮肤完整或者破损，局部区域呈紫色或栗色（与1期局部为红斑区别）

2、表皮分离呈现深色的伤口床

3、或者存在充血水疱（与2期浆液性水疱区别）;

处理要点：

1、减压和预防剪切力；

2、制定营养食谱，纠正营养不良；

3、治疗和控制并发症；

4、生理盐水清洗；

5、清创前使用泡沫或水胶体敷料。

补充：自溶性清创结合保守性锐器清创逐步分次清除坏死组织，清创后准确分期，按照3、4期压力性损伤处理方案执行，至少每周测量评估一次伤口处理效果，根据结果调整方案。;

六、不可分期：全层皮肤或者组织缺失，由于被腐肉和焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度

关键特点：

1、腐肉或焦痂掩盖创面无法判断实际深度；

2、清除腐肉或焦痂后，可判断处于3期还是4期。;

处理要点：

1、局部分次逐步清除坏死组织，特别注意患者和护理安全，以不引起出血和创伤为原则；

2、至少每周测量压疮伤口大小，评价并评估一次，以此为依据结合患者病情变化调整敷料和措施；

3、局部治疗：解除易感因素、控制局部感染、清除坏死组织、促进组织生长；

4、心理护理：做好心理疏导，增强战胜疾病的信心；

5、压疮是全身、局部因素综合作用所引起的皮肤组织变性、坏死的病理过程。因此应积极预防，采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。