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安全管理系列表（参考）
高处作业吊篮安装自检表
工程名称
施工单位
使用单位
安装单位
产权单位
制造单位
型号规格出厂日期
驱动形式□手动□气动□电动出厂编号
提升型式□爬升式□卷扬式□夹钳式设备自编号
安装位置
额定载重量：kg；额定速度：m/min
允许乘载人数：人；结构层数：层
性能参数安全锁型号：；
左安全锁编号：，有效期：年月日
右安全锁编号：，有效期：年月日
1.《高处作业吊篮》(GB/T19155—2017)；
2.《擦窗机》(GB/T19154—2017)；
3.《建筑机械使用安全技术规程》(JGJ33—2012)；
检查依据
4.《施工现场机械设备检查技术规范》(JGJ160—2016)；
5.《起重机械安全规程第1部分：总则》(GB6067.1-2010)；
6.《起重机钢丝绳保养、维护、检验和报废》（GB/T5972—2016）
自检项目共计：项：
检查情况
1.保证项目共项，其中第项不合格，共项不合格；
汇总
2.一般项目共项，其中第项不合格，共项不合格
自检结论
自检人员安
（安装单（签名）装（公章）
位专业技年月日单年月日
术人员）位
保证项目（序号带“★”的项目）全部合格，一般项目中不合格项目数不超过5项，此设
备注
备自检结论方为“合格”
1
安全管理系列表（参考）
高处作业吊篮安装自检表（续表一）
序项项目编
检查内容与要求检验结果结论
号类号
1.1.1吊篮主要结构件及其焊缝应无裂纹，且不应出现严重锈
★1主要结蚀和磨损。悬挂机构、悬吊平台和提升机架体应无永久□符合□不符合
构件变形和整体失稳
平台尺寸应满足所搭载的操作者人数和其携带工具与
平台宽度：mm
物料的需要。在不计控制箱的影响时，平台内部宽度应
□符合□不符合
不小于500mm。每个人员的工作面积应不小于0.25m2
平台底板应为坚固、防滑表面（如格形板或网纹板），
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