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胎盘早剥的临床诊断与处理

参考文献中华医学会妇产科学分会产科学组《胎盘早剥的临床诊断与处理规范》中国母胎医学《胎盘早剥相关因素的临床分析及预防对策》北京协和医院《协和妇产科临床思辨录》

定义与分级A诊断B辅助检查C治疗D目录CONTENTS

定义与分级正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥的病理为胎盘后出血，进而出现临床症状，随着剥离面增大，病情逐级加重，危及胎儿及孕妇生命。

胎盘早剥的分级《胎盘早剥的临床诊断与处理规范》

胎盘早剥的分度---按病情严重程度I度II度III度以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小，常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。I度

胎盘早剥的分度---按病情严重程度I度II度III度胎盘剥离面1/3左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少呈正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显）。宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。II度

胎盘早剥的分度---按病情严重程度I度II度III度胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，临床表现较II度加重。可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，且休克程度大多与孕妇血丢失成比例。腹部检查子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。如无凝血功能障碍属IIIa，有凝血功能障碍者属IIIb。III度

胎盘早剥主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。按病理分为三种类型:①显性剥离或外出血②隐性剥离或内出血③混合性剥离胎盘早剥的分度---按病理分型

胎盘早剥的分度---按病理分型：①显性剥离或外出血为底蜕膜出血，量少，出血很快停止，多无明显的临床表现，仅在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有凝血块及压迹。若底蜕膜继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离面随之扩大，血液经胎盘边缘沿胎膜与子宫壁之间自宫颈管向外流动，有阴道流血。

胎盘早剥的分度---按病理分型：②隐性剥离或内出血若胎盘边缘仍附着于子宫壁或由于胎先露部固定于骨盆入口，使血液存聚于胎盘与子宫壁之间，无阴道流血。

胎盘早剥的分度---按病理分型：③混合性剥离由于子宫内有妊娠产物存在，子宫肌不能有效收缩以压迫破裂的血窦而止血，血液不能外流，胎盘后血肿越积越大，子宫底随之升高。当出血达到一定程度时，仍然会由胎盘边缘及胎膜向外流，此型对母儿威胁大。偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水。

Sher分类II度紧张、压痛的腹部，胎儿存活。I度轻度，通常在分娩时发现胎盘后血块才诊断III度胎儿死亡?IIIa无凝血功能障碍?IIIb凝血功能障碍

诊断高危因素A早期表现B临床表现C

高危因素胎盘早剥的高危因素包括产妇有血管病变、机械因素、子宫静脉压升高、高龄多产、外伤及接受辅助生育技术助孕等。血管病变：妊高征、慢性高血压、慢性肾病、全身血管病变（结缔组织病）等机械性因素：脐带过短宫内压骤降（如双胎、羊水过多）仰卧位低血压综合征，使子宫静脉压升高。

早期表现①常常是胎心率首先发生变化，宫缩后子宫弛缓欠佳。②触诊时子宫张力增大，宫底增高，严重时子宫呈板状，压痛明显，胎位触及不清；③胎心率改变或消失，胎盘早剥Ⅲ级患者病情凶险，可迅速发生休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。

临床表现胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。出血特征为陈旧性不凝血。绝大多数发生在孕34周以后。往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符。后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛，子宫压痛可不明显。部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率高、幅度低，间歇期也不能完全放松。

辅助检查超声检查A胎心监护B实验室检查C

超声检查超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段，准确率在25%左右。超声检查无异常发现也不能排除胎盘早剥，但可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。

胎心监护胎心监护用于判断胎儿的宫内状况，胎盘早剥时可出现胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。正弦波

实验室检查主要监测产妇的贫血程度、凝血功能、肝肾功能及电解质等。进行凝血功能检测和纤溶系统确诊试验，以便及时发现DIC。

治疗纠正休克A产后出血的处理E保守治疗D终止妊娠C严重并发症的处理F监测胎儿宫内情况B胎盘早剥的治疗应根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等决定。

纠正休克血红蛋白维持在100g/L治疗---纠正休克监测产妇生命体征，建立静脉通路，迅速补充血容量，改善血液