压力性损伤预防及护理口袋书精品课件.pptx

压力性损伤预防及护理;压力性损伤是全球常见的健康问题，是医疗机构每天都会面对的挑战。压力性损伤不仅会带来高昂的医疗费用，同时会降低患者及护理者的生活质量。?发生了压力性损伤会阻碍患者机能的恢复，可能伴发疼痛和感染，从而延长住院时间，对某些患者可能促成更快死亡。对医疗机构来讲大大增加了医疗成本。故做好压力性损伤的预防工作极其重要。;压力性损伤概述;压力性损伤的好发部位;压力性损伤相关特殊需求人群;压力：正常的毛细血管内压力为12-30mmHg，当局部压力＞16mmHg，即可阻断毛细血管血流，当局部压力＞30-35mmHg，持续2-4小时，即可发生压力性损伤，压力性损伤不光由短时间的高压或长时间的低压所造成，反复短时间的低压也可形成压力性损伤，这是由于组织再灌注损伤所致。;压力性损伤的外部因素;压力性损伤的内在因素

;压力性损伤的内在因素

;Ⅰ期:局部皮肤完整，指压不变白的红斑。深色皮肤指压变白不明显，与邻近组织比较，该区域可能有疼痛、坚硬、柔软、更热或者更凉

Ⅱ期:真皮层部分缺损

Ⅲ期:全皮肤层缺损，可见皮下脂肪，未见骨骼、肌腱或者肌肉

Ⅳ期:组织全层缺损，暴露骨骼、肌腱或者肌肉，通常存在潜行和窦道

可疑深部组织损伤:局部皮肤完整，出现颜色改变（如紫色、暗红色或者充血性水泡）

不可分期:全层皮肤和组织缺失，溃疡基底部被腐肉或/和痂覆盖。;Ⅰ期压力性损伤：皮肤完整，出现指压不变白的局限性红斑（通常在骨隆突处等易受压部位）。对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现，与相邻组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。;Ⅱ期压力性损伤：表皮和部分真皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。

该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤等）。;压力性损伤分期;压力性损伤分期;压力性损伤分期;压力性损伤分期;应用压力性损伤危险因素评估??表对患者进行评估是预防压力性损伤的关键一步，也是压力性损伤病人整个评估部分的第一环节。通过风险评估筛选出高风险患者，重点加以预防和护理，从而减少压力性损伤的发生率。

目前临床上较为常用的压力性损伤评估量表有Braden量表、Norton量表和Waterlow量表。

Braden量表：是目前广泛用于预测压力性损伤的一种量表，包含6个危险因素，即感知、潮湿、活能力、移动能力、营养、摩擦力/剪切力，分值越低发生压力性损伤的危险性越高。

评估时机：新入院、转科、病情变化时高风险患者出院前。

评估结果判断：15-18分轻度风险，13-14中度风险，≤12分高度风险，≤9分极度危险。

评估频次：新入院及转入患者本班内完成首次评估。患者入院、转入、带入压疮、有压疮风险患者、需对患者进行压疮风险评估。

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;营养评分表;

;如何使用Braden评分表进行压力性损伤危险因素评估？;识别压力性损伤高危人群;体位安置与变换：解除压迫是预防压力性损伤的主要原则。又是治疗压力性损伤的先决条件。最基本、简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位。

一般交替的应用仰卧位、侧卧位。体位变换的间隔时间不应超过2小时，必要时每30分钟翻身一次，侧卧位时尽量选择30°侧卧位，充分抬高足跟。除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位。协助患者进行体位变换和移动患者时，应将患者身体抬离床面，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。

应用支撑面：可以有效降低压力性损伤发生率。使用支撑面仍需定时进行体

位变换，并进行压力性损伤预防有效性的持续评估。在骨突部位垫好软枕，

减少压力过于集中。避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成

羊皮垫。

;压力性损伤预防措施;压力性损伤预防措施;压力性损伤的护理;压力性损伤的护理;压力性损伤预防护理误区

;全身因素评估：

包括年龄、营养、血液循环系统疾病、神经系统疾病、其他潜在性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病及病人的心理状况和全身用药情况。

局部性因素评估：

伤口的位置、大小和深度、伤口存在感染、伤口内有异物、伤口干燥或过于潮湿、伤口内组织水肿、伤口表面血纤维覆盖、伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫等。

伤口创面床评估：

伤口所在的位置、组织损伤程度、伤口所处阶段、伤口大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、伤口渗出液、伤口边缘及周围皮肤情况、伤口有无感染、疼痛等。

;;1、伤口的解剖部位、大小、深度（cm）、达肌肉、筋膜、骨、关节

2、伤口基部颜色：黑、