医保科降低医保诊疗项目超限定范围违规数量持续改进案例PDCA.pptx

降低医保诊疗项目超限定范围违规数量;检查阶段;;根据医保智能审核系统推送的2022年10月、12月及2023年1月-2月的违规数据中，诊疗项目超医保超限定范围的违规数量较多，且占比较高。;;序号;医保智能审核违规情况;一、分别从系统、人、管理和环境四个方面，运用头脑风暴方法绘制鱼骨图进行原因分析。;序号;一、分别从系统、人、管理和环境四个方面，运用头脑风暴方法绘制鱼骨图进行原因分析。;P;

序号;实施项目;D;（一）加强督导，向临床科室强调患者出院费用复核的重要性，并要求临床科室负责人督导护士复核出院患者的费用。医保科指定专人，进行临床科室出院患者费用复核监督。

;（二）执行医嘱错误：加强监管力度。医生、护士应根据患者实际诊疗行为执行医嘱并收费。医保科指定专人与临床医师进行沟通、督导，检查住院患者的费用清单与医生开具的医嘱单是否一致，加强监督。

;对策三;C;检查阶段;1.2023年4月、5月、6月份医保诊疗项目超限定的数量分别为91条、8条、14条。

2.实行PDCA以来医保诊疗项目超限定范围违规数量呈下降趋势。

;效果确认;A;1：医保科每月对收费复核进行督导。

2：定期组织医保政策培训。

3：下个持续改进目标：在下个月内降低我院医保诊疗项目超限定范围违规数量，降低至10条以内，并持续追踪违规情况。;PDCA循环管理法在减少医保诊疗项目超限定范围违规的环节起着重要的作用，不仅有效的规范了诊疗行为、减少了我院在医保智能审核系统中的违规率，同时提高了医院医保费用的偿付率，有效减少了我院医保结算差额。

在院领导、各临床科室的积极配合和共同努力下，我院医保诊疗项目超限定范围情况明显好转，达到了预期的目标。

;谢谢！