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门诊拒绝住院知情同意书

XXX

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姓名科别放疗编号门诊号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受住院治

疗，但是患者或家属拒绝或者放弃住院治疗：

特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法

定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃住院治疗，医生不能更好的全面了解患者

的病情，延误患者的诊断

及治疗。

2、拒绝或放弃住院治疗，医生在患者治疗期间不能更好

的观察患者病情变化，使

放疗期间出现的不适反应加重，甚至放疗中断，增加患者

的痛苦，甚至可能导

致不良后果，为以后的诊断和治疗增加困难。

3、拒绝或放弃住院治疗，有可能增加患者其他不可预料

的风险及后果。医生陈述

我已经告知患者住院治疗的重要性和需要性和拒绝或者放

弃住院治疗的风险及后果，向患者、患者家族或患者的法定监

护人、受权委托人告知，而且解答了关于拒绝或者放弃治疗的

相关问题。

医生签名签名日期年月日患者知情选择

我的医生已经告知我住院治疗的重要性和必要性以及拒绝

或者放弃住院治疗的风险及后果，但仍拒绝住院治疗。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日联系电话：

1关系住址

2关系住址

XXX同意或拒绝住院治疗告知书

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