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2024年病历书写管理规定

一、总则

1.1为规范医院病历书写，提高病历质量，保障患者安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国病历管理规定》及相关法律法规，制定本规定。

1.2本规定适用于医院内所有医务人员、进修生、实习生、研究生等从事病历书写的人员。

1.3病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，体现患者病情、诊疗过程及治疗效果。

二、病历书写基本要求

2.1病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、撕毁、伪造。

2.2病历书写应当使用规范的医学名词、术语，避免使用口语、方言、缩写词等。

2.3病历书写应遵循医疗质量和安全原则，确保患者隐私权。

2.4病历书写应及时完成，病程记录原则上应在患者病情变化后24小时内完成。

2.5病历书写应遵循权责明确、逐级审核的原则。

三、病历分类与书写内容

3.1病历分为门诊病历、住院病历、急诊病历、会诊病历等。

3.2门诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见等。

3.3住院病历应包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱、出院记录等。

3.4急诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见等。

3.5会诊病历应包括会诊原因、会诊意见、会诊结论等。

四、病历书写流程与质量控制

4.1医务人员应在接诊患者后24小时内完成病历书写。

4.2病历书写应按照规定格式进行，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等。

4.3病历书写完成后，应由上级医师或质控医师进行审核、签名。

4.4医务科应定期组织病历质量检查，对存在的问题进行整改、反馈。

五、病历管理与归档

5.1医务科应建立健全病历管理制度，确保病历安全、完整、可追溯。

5.2病历归档应及时、准确，归档病历应包括原始病历、辅助检查报告、医嘱单等。

5.3病历归档后，应按照规定期限保存，未经批准不得随意借阅、复制、销毁。

5.4医务科应定期对病历归档情况进行检查，发现问题及时整改。

六、电子病历管理

6.1医院应建立完善的电子病历系统，确保电子病历的安全、可靠、便捷。

6.2电子病历的书写、修改、保存、查阅应遵循国家相关规定和医院制定的具体操作流程。

6.3电子病历系统中应设置权限管理，严格限制病历的访问、修改和打印。

6.4电子病历的书写应及时、准确，医务人员应在规定时间内完成病历的录入和更新。

6.5医院应定期对电子病历系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。

七、病历书写培训与考核

7.1医院应定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写能力。

7.2培训内容应包括病历书写规范、病历质量管理、电子病历操作等。

7.3医务人员应参加病历书写考核，考核合格后方可独立书写病历。

7.4医院应对考核结果进行记录和反馈，对考核不合格的医务人员进行再培训和指导。

八、病历书写中的伦理要求

8.1医务人员在病历书写中应尊重患者的隐私权，保护患者个人信息不被泄露。

8.2病历书写应体现对患者的人文关怀，避免使用侮辱性、歧视性语言。

8.3医务人员应确保病历内容的真实性，不得故意隐瞒、歪曲事实。

8.4医院应建立健全投诉处理机制，对病历书写中存在的问题及时进行调查和处理。

九、病历书写的奖惩机制

9.1医院应设立病历书写质量奖，对病历书写质量优秀的医务人员给予表彰和奖励。

9.2对病历书写不规范、存在严重质量问题的人员，医院应视情节轻重给予相应的处罚，包括但不限于警告、罚款、暂停执业等。

9.3医院应将病历书写质量作为医务人员年度考核的重要内容，对质量持续低下的人员进行再教育和跟踪管理。

十、病历书写的外部监管

10.1医院应接受上级卫生行政部门的监管，按照要求及时上报病历书写相关数据。

10.2医院应配合卫生行政部门组织的病历质量抽查，对抽查中发现的问题进行整改。

10.3医院应建立健全与外部的沟通机制，及时了解和掌握病历书写的新规定、新要求，确保病历书写管理工作的持续改进。

十一、病历书写与医疗纠纷处理

11.1医务人员应认识到病历在医疗纠纷中的重要性，确保病历内容的真实、完整、准确。

11.2医院应制定医疗纠纷应急预案，明确病历书写在纠纷处理中的职责与流程。

11.3在发生医疗纠纷时，医院应立即采取措施保护病历资料，防止病历被篡改或遗失。

11.4医院应按照法律法规要求，在规定时间内向患者或其家属提供病历复制服务。

11.5医务人员应在医疗纠纷处理过程中积极配合，如实陈述病历书写相关情况。

十二、病历书写的信息化建设

12.1医院应加强病历书写信息化建设，提升病历管理的智能化水平