出院记录 黄斑裂孔.doc

某某医院

出院小结

科别眼

姓名：性别：年龄：岁床号：住院号：

入院日期2012-05-12出院日期2012-05-22住院天数10

门诊诊断

1、左眼黄斑裂孔；2、左眼黄斑前膜；3、双眼老年性白内障；

入院诊断

1、左眼黄斑裂孔；2、左眼黄斑前膜；3、双眼老年性白内障；

出院诊断

1、左眼黄斑裂孔；2、左眼黄斑前膜；3、双眼老年性白内障；

入院时

主要症状及体征

因“左眼视力下降、视物变形1年”入院。

体格检查：体温36.6℃，脉搏76次/分；呼吸18次/分；血压120/80㎜Hg，全身情况可。

眼科

专科检查

视力：右眼1.0（1.0）/0.1左眼0.06(0.06)/—，双眼外眼（-），结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆3mm，光反射存在，晶状体混浊（C2N2P2），右眼底黄斑区呈灰褐色，中心凹反光不清，左眼底黄斑区1/5~1/4PD圆形裂孔，周边灰隆。眼压：右11mmHg，左14mmHg。眼部OCT：左眼黄斑裂孔，黄斑前膜；眼部B超：双眼玻璃体混浊。验光：0D-1.50×90→1.0；OS-2.00×90→0.06。

辅助检查

乙肝两对半（2012-05-13兰卫检验）：HBsAg（－）、HBsAb（±）、HBeAg（－）、HBeAb（±）、HBcAb（±）。

丙型肝炎抗体测定（2012-05-13兰卫检验）：Anti－HCV（—）。

梅毒螺旋体特异抗体测定（2012-05-13兰卫检验）：RPR（—）。

肝肾功能（2012-05-13兰卫检验）：ALT10U/L，AST17U/L，Cr66umol/L，BUN4.7mmol/L。

凝血四项（2012-05-13兰卫检验）：PT11.6s，TT18.2s，APTT28.0s。

胸片（2012-05-13本院片号：35312）：心肺未见异常。

血常规（2012-05-13本院）：WBC10.5×109/L，L14.7％，N81％，Hb150g/L，RBC5.22×1012/L，PLT275×109/L。

餐后血糖（2012-05-13本院）：5.18mmol/L。

尿常规（2012-05-13本院）：葡萄糖（－）、潜血（4+）、蛋白质（++）、白细胞（-）。

心电图（2012-05-13本院）：1、窦性心律；2、T波改变；3、电轴左倾；

病程与治疗结果

手术日期：2012-05-15麻醉方式：局麻

手术名称：左眼黄斑前膜剥离+玻璃体切割+白内障超声乳化+C3F8注气术

术前予左氧氟沙星眼液预防感染，术程顺利，术后予头孢噻肟钠全身抗炎，局部予百力特眼液、可乐必妥眼液、妥布霉素地塞米松眼膏、复方托吡卡胺眼液等局部抗炎对症治疗，另予以能量合剂、丹参注射液静点，复方樟柳碱颞浅A旁注射，VB1.B6.B12肌注，扩血管营养神经对症治疗。上级医师指示患者稳定，可以出院。予以办理。

出院时情况

患者诉左眼上睑不能抬起，无眼痛。眼部检查：左眼完全性上睑下垂，用力睁眼可见一裂隙；视力：左眼指数/10cm，结膜轻度充血，切口愈合良好，角膜透明，KP（-），房闪（-），瞳孔6mm（药物性散大），晶体后囊完整，玻璃体腔可见1/2水平液气界面，眼底网膜平。眼压：右11mmHg，左14mmHg；

治疗结果

治愈；好转；未愈（包括无变化、恶化）；死亡其他（包括检查未治、转院、自动出院）。

出院后

用药及建议

1、局部继予用药治疗：百力特眼液点左眼一天四次；妥布霉素地塞米松眼膏每晚术前一次涂左眼；复方托吡卡胺眼液点左眼一天两次。左氧氟沙星眼液点左眼一天四次。

2、VB1、B12、B6肌注、能量合剂静点、丹参注射液20ml静点（外院继续用药）三天；

3、继续俯卧位；

4、3天及一周复诊并调整用药；

5、避免揉搓、碰撞术眼，注意用眼卫生及用眼休息；

6、监测眼压，如有不适，我院随访。

主任医师：主治医师：住院医师：日期：2012-05-22